重度子宫内膜异位症121例腹腔镜手术治疗临床评价 -凯发k8网页登录

【关键词】 重度子宫内膜异位症 腹腔镜手术 临床评价

efficacy of video laparoscopy in the treatment of 121 severe pelvic endometriosis

yalkun•muhanmad, liu kaijiang, liu qing, et al

(department of obstetrics and gynecology, affiliated tumor hospital, urumqi 830011, china)

abstract: objective: to evaluate the efficacy of laparoscopy in the treatment of severe pelvic endometriosis. methods:　a total of 121 patients with endometriosis (rafs stage ⅲ～ⅳ) treated with laparoscopy were analyzed retrospectively, 67 patients are stage ⅲ, 54 patients are stage ⅳ. results: all 121 patients were successfully treated by laparoscopy. the laparoscopic surgery included unilateral cystectomy in 46 cases, adnexectomy in 31 cases, remaining ovaries in 35 cases, radical surgery in 9 cases. the operating time was 15～100 min, 30～126 min, 40～120 min， mean of 61.97 min, 77.14 min, 81.11 min. the bleeding volume was 5～150 ml， 10～100 ml, 40～150 ml, mean of 65.78 ml， 59.86 ml, 100.56 ml. no serious complication occurred. in the 92 cases followed up, 31 out of 51 patients with dysmenorrhoea completely released from the symptoms and 11 improved, the effective rate is 82.3%. 21 out of 45 infertile patients were impregnated, the cumulative pregnancy rate was 46.7%. conclusions: laparoscopic operations, characterized by minimal invasion, rapid postoperative recovery and clinical efficacy, can be used in the treatment of pelvic endometriosis, especially associated with infertility.

key words: laparoscopic operation; severe endometriosis; infertility

子宫内膜异位症(内异症)是一种常见的妇科良性肿瘤，在生育年龄的女性中发病率为10%～15%，近年仍呈上升趋势。随着腹腔镜在妇科领域的广泛应用，腹腔镜下检查 活检成为诊断和治疗内异症的金标准，而重度内异症因病变广泛、粘连严重、解剖结构异常而成为腹腔镜手术的难点，本文回顾性分析比较了我院自2004年5月～2008年5月腹腔镜下治疗子宫内膜异位症共540例，其中重度子宫内膜异位症(rafs分期ⅲⅳ期)121例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2004年5月～2008年5月，新疆医科大学附属肿瘤医院540例子宫内膜异位症患者经腹腔镜治疗，其中ⅲ期、ⅳ期重度卵巢型内异症患者121例为研究对象，平均年龄36岁(最小20岁，最大49岁)。均有术中按rafs分期[1](美国生育学会1985年修订评分标准)进行临床评分及分期：ⅲ期67例，ⅳ期54例。

1.2手术方法所有患者均用气管插管静脉复合麻醉，采用头低脚高15～20°膀胱截石位，安放举宫器，脐部10 mm trocar穿刺，置入镜头，常规取2、3、4穿刺孔[2]。先探查盆腔，按照rafs分期，首先检查子宫直肠窝，双侧输卵管，双侧卵巢，腹膜表面,膀胱反折腹膜，子宫体等。

1.2.1粘连分离及病灶电烧重度内异症病例中，大多数患者子宫直肠窝封闭，除内异症囊肿粘连与子宫后壁外，肠管的粘连也占了很大一部分。对于卵巢囊肿的分离，可采用钝性分离的方法，将粘连的卵巢或输卵管自子宫后壁撕剥。对于膜状、条索状或薄而无血管的粘连可用单极电钩处理，但对于致密的粘连，应该尽量避免电钩分离。粘连致密的肠管，可采用超声刀进行分离，超声刀具有分割和止血的作用，并且对周围组织的损伤极小，不易损伤到输尿管、肠壁等脆弱脏器。对不孕症者,在做粘连松解术后,行输卵管通液术,观察输卵管通畅度。

1.2.2单纯囊肿剥除对直径<3 cm的异位囊肿,分离周围粘连后,卵巢表面电凝或直接剪开卵巢达囊肿壁,分离卵巢与囊肿,必要时穿刺囊肿,吸出巧克力囊液 ,将囊壁剥下。对直径≥3 cm的异位囊肿,尽可能分离周围粘连后,根据欲保留卵巢的大小,将部分卵巢及囊壁切除,卵巢切缘不缝合卵巢成型。

1.2.3单附件切除者liga sure处理切断单侧卵巢骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部。

1.2.4根治性手术liga sure处理切断患侧的骨盆漏斗韧带，圆韧带，保留卵巢侧的卵巢固有韧带、输卵管峡部及圆韧带，双侧附件切除者则切断双侧骨盆漏斗韧带。liga sure处理双侧侧阔韧带至其根部，暴露出双侧子宫峡部的子宫动静脉，双极电凝电凝子宫血管后，切断，超声刀沿宫颈管向下切断双侧主韧带，沿举宫杯环形切开阴道穹窿，同时切断双侧骶韧带，标本自阴道取出，腹腔镜下连续扣锁缝合阴道壁。术毕均用生理盐水反复冲洗盆腔,彻底止血,常规放置透明质酸钠防止盆腔粘连。

1.3术后治疗及随访保留生育功能手术或卵巢功能手术的患者，若无生育要求，则术后使用4～6个月曲普瑞林注射液3.75 mg，皮下注射，每28天一次或口服孕三烯酮,一周两次，2.5 mg/次，口服4～6个月。根治性手术患者未使用药物。术后采用门诊随访及电话随访的形式，术后1、3、6个月随访3次，后每半年随访一次，至术后3年。随访率达76% 。

2结果

121例重度内异症患者通过腹腔镜成功完成手术, 46例行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术(单侧19例,双侧12例), 异位病灶电凝或内凝术61例,同时行粘连松解术42例,输卵管通液术47例,双侧输卵管通畅23例,单侧通畅18例,双侧阻塞6例。

2.1手术情况121例患者中，行保留生育功能手术者77例，其中单纯囊肿剥除者46例，单附件切除者31例;保留卵巢功能手术(全子宫 单附件切除)35例;根治性手术(全子宫 双侧附件切除)9例，三种手术手术时间分别为15～100 min、30～126 min、40～120 min，平均分别为61.97 min、77.14 min、81.11 min。术中出血量分别为5～150 ml、，10～100 ml、40～150 ml，平均分别为65.78 ml、59.86 ml、100.56 ml。术后有45例体温升高,其中高于38℃1例,均于术后2～3 d恢复正常。术后24 h内恢复正常饮食及起床活动,术后住院3～5 d,于术后1～2周恢复正常工作,本组无严重并发症发生。

2.2妊娠情况121例患者中，行保留生育功能手术者77例,其中有生育要求的45例中11例妊娠,妊娠率24.2%。

2.3随访情况121例重度子宫内膜异位症患者随访3年,痛经51例中31例痛经症状消失,11例明显减轻,总有效率为82.3%。

3讨论

内异症是目前常见的妇科疾病之一,近年发病率明显的升高。文献报道,在妇科剖腹手术中,约有5%～15%患者发现此病;因不孕症而行腹腔镜检查的患者中, 12%～48%有内异症存在[3]。对内异症的治疗采用手术的方法，祝育德等[4]对腹腔镜手术和开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的两种术式进行比较,结果表明,从手术出血量、术后恢复时间及手术并发症发生率等方面,腹腔镜优于开腹手术。腹腔镜下手术治疗和诊断子宫内膜异位症已成为公认的标准治疗方案。

3.1重度内异症腹腔镜下行根治性手术的安全性子宫内膜异位症的腹腔镜手术是分离肠管与直肠窝粘连的安全有效工具，此法分离子宫直肠窝具有安全、高效等优点[5]。对于痛经严重或需要切除子宫的患者，应该分离粘连至骶韧带以下，目的是可切除骶韧带病灶或切断骶韧带。本组121例重度内异症行腹腔镜手术当中行保留生育功能手术者77例，其中单纯囊肿剥除者46例，单附件切除者31例;保留卵巢功能手术35例;根治性手术9例。没有出现严重手术并发症,因此腹腔镜手术治疗重度内异症是安全、有效的。

3.2重度内异症腹腔镜手术对不孕的治疗效果腹腔镜手术是内异症合并不孕的首选治疗方法。手术不仅可以去除病灶、分离粘连、恢复解剖,而且术中使用大量生理盐水冲洗, 常规放置透明质酸钠防止盆腔粘连,可去除盆腔局部对精子、卵巢和受精卵有毒害作用的免疫因子及自由基等,有助于生育。研究表明,腹腔镜可明显提高轻中度内异症不孕患者的妊娠率[6]。本组中患者术毕均用生理盐水反复冲洗盆腔,有生育要求的45例中21例妊娠,妊娠率46.7%。

3.3重度内异症腹腔镜手术对痛经和盆腔疼痛的治疗效果内异症的疼痛与局部前列腺素升高、盆腔血管扩张、经血逆流、粘连牵扯、异位囊肿囊内出血或破裂及病灶浸润度有关[7]。腹腔镜去除内异症病灶,可有效缓解疼痛。本组51例痛经者治疗后痛经症状消失31例,明显减轻11例,总有效率为82.3%。我们体会腹腔镜手术治疗重度子宫内膜异位症安全、有效、恢复快,尤其对合并不孕症患者,既可明确诊断,又可同时治疗,提高妊娠率。同时术后使用4～6个月曲普瑞林注射液3.75 mg，皮下注射，每28天一次或口服孕三烯酮一周两次，2.5 mg/次，口服4～6个月,可有效提高治疗效果。

【参考文献】

[1]乐杰.妇产科学[m].第7版.北京:人民卫生出版社,2008: 329.

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[4]祝育德,杨燕生,谢菲,等.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的比较[j].中华妇产科杂志, 1998, 33: 374376.

[5] 周应芳.腹腔镜手术在子宫内膜异位症中的应用[j].中国实用妇科与产科杂志, 2007, 23(8): 589591.

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