子宫内膜和卵巢原发性双癌 -凯发k8网页登录

【关键词】 子宫内膜癌 卵巢癌 原发性双癌

妇科生殖道肿瘤患者中原发性双癌十分少见(约0.7%),而其中以子宫内膜和卵巢同时发生癌变最为常见(约0.3%)[1]临床上常易视为转移性癌。目前已有较多报导证实该原发双癌与转移癌相比是完全不同的，其治疗及预后有很大区别。临床上我们应更加重视，加以鉴别。

1 病因

子宫内膜和卵巢原发性双癌病因至今尚未明了。推测与下列因素有关：

1.1 第二苗勒系统学说：多原发癌的好发部位以女性生殖道为最多[2]这与胚胎发育期卵巢表面与苗勒氏管均来源于中肾管上皮有关。它们形态相似，在共同的致癌因素作用下，经历共同化生变化后，可同时发生肿瘤[3]因此有学者提出“广泛的或第二苗勒氏系统学说”，来描述女性上生殖道的组织学共性。

1.2 子宫内膜异位灶癌变学说

已有研究证明在位内膜和异位内膜均表达不同亚型的er.pr及p450，在共同的致癌因素作用下，可能同时发生癌变。有报导约30%的卵巢子宫内膜样癌与内异症有关[4],54.5%的子宫内膜和卵巢原发性双癌伴有子宫内膜异位症[5]，子宫内膜和卵巢原发性双癌中最常见的组织学类型是内膜样癌，以上均支持该学说。

1.3 共同的激素受体学说：女性生殖器官尤其是子宫内膜、卵巢、乳腺均含较高的雌激素受体^⑥,在雌激素长期的、大量的刺激下，可先后或同时发病。原发性双癌患者多低产次，其不孕率高达33.3～44.0%[7]这与子宫及卵巢长期暴露于高刺激激素水平这一危险因素有关。而多产和长期口服避孕药将其危险性降低50%[8]。

1.4 基因突变学说：子宫与卵巢在胚胎发生过程中密切相关，且对癌具有相同的易感区域，该区域基因发生突变时，可能发生子宫内膜与卵巢的双癌^⑨。例如在子宫内膜和卵巢原发性双癌中常出现的cln3过表达，pten基因突变及-10q23.3位点的杂合性缺失等。

2 病理特点

2.1 病理类型：其中子宫内膜癌和卵巢癌的组织学分类参照国际妇产科联盟(figo)提出的分类标准。它们的病理类型可以相同或不同，均以内膜样癌居多。子宫内膜中最常见为内膜样腺癌。卵巢中最常见为内膜样腺癌，其次为恶性颗粒细胞癌。其分化可一致或不一致，但多分化较好。当肿瘤存在混合的组织学成分时，应根据肿瘤中占主导地位的组织学类型分类。

2.2 病理期别：以早期为主，这可能与原发性双癌易在早期出现临床症状有关。大多患者在早期就出现不规则的阴道流血，而早就诊，并行诊断性刮宫获得子宫内膜的组织学证据，为早期诊断及治疗带来可能。

2.3 双原发癌中卵巢癌的病理特点：与单纯卵巢癌相比，双原发癌中卵巢癌瘤体体积小^⑩有时其癌灶周围伴有子宫内膜异位灶，或微小的卫星状异位灶。

2.4 双原发癌中子宫内膜癌的病理特点：多数患者有子宫内膜癌三联征(肥胖、高血压、糖尿病)之一到三种合并症。多有阴道流血或流液。癌灶小，多伴有子宫增大、子宫内膜不典型增生，癌灶侵犯肌层多表浅，没有淋巴和血管的浸润。

3 临床表现

一般早期即出现症状和体征，但与转移性癌相比并无特异性。

3.1 阴道流血：主要表现为不规则阴道流血，或绝经后的阴道流血。量可多可少，可持续性或间歇性。或表现为月经改变，如经量增多，经期延长等。

3.2 阴道排液：阴道排液增多，可为浆性，或浆血性。

3.3 腹痛及腹胀：因卵巢或盆腔、腹腔包块压迫、破裂、扭转或癌灶侵犯组织，产生腹痛或腹胀感，有时b超可发现腹水征。

3.4 盆腔肿块：有时患者可自行于腹部触摸到肿块，或于妇检时发现。b超亦提示盆腹腔包块，或同时发现宫腔内异常声像。

4 诊断标准及分期

其术前的诊断和分期十分困难，均以手术病理分期为主。于1987年scully等提出了一个较为完整的子宫内膜和卵巢原发性双癌的诊断标准，以区别两者之间的转移癌(前五项为主要的诊断标准)[11]：

4.1 两个癌灶没有直接的联系。

4.2 通常没有子宫肌层浸润或仅有浅表的肌层浸润。

4.3 没有淋巴和血管的浸润。

4.4 肿瘤主要存在于卵巢和子宫内膜。

4.5 两个肿瘤局限于原发灶，或仅伴有微小转移灶。

4.6 常伴有子宫内膜异位症。

4.7 卵巢内有时伴有子宫内膜异位症。

4.8 两个肿瘤的组织学类型可以是相同的，也可以是不同的。

双原发癌中子宫内膜癌和卵巢癌的具体分期参照国际妇产科联盟(figo2000)提出的分期法。

5 诊断新方法

要诊断同时发生的子宫内膜和卵巢的恶性肿瘤为原发或转移，从病理上无绝对排除标准。目前分子标记技术的应用为其鉴别提供了新的方法：

5.1 免疫组化：hablerin的研究显示er.pr及bcl-2的免疫组化染色在区别原发性双癌及转移癌中有重要作用[12]。

5.2 dna流式细胞术：dna流式细胞术是通过测定子宫内膜及卵巢癌细胞中核dna指数是否相同，来判断是否转移。但同一肿瘤不同部位也偶尔有相同可能。

5.3 pcr技术：应用于对染色体基因片段的丢失及突变类型进行分析,在确定原发性肿瘤中有一定作用，但同一种肿瘤可有不同类型的基因改变,而不同的肿瘤可有相同的改变。

以上几项技术并非绝对标准,需结合起来,同时结合临床病理学检查,才能提高我们诊断的标准。随着分子生物标记技术的发展，将为我们的诊断提供更好的方法。

6 治疗和预后

子宫内膜与卵巢双原发癌的治疗以手术为主[13]。手术方式应根据卵巢分期手术及减瘤术的原则，基本术式为：全子宫切除 双附件切除 大网膜切除 盆腹腔腹膜多点活检 减瘤术。并根据宫颈管有无受累决定是否行广泛子宫切除。其术后的辅助治疗尚无统一标准。对有以下子宫内膜癌复发高危因素者应补充放疗：^⑩

6.1 病理类型为浆液性乳头状腺癌或鳞腺癌。

6.2 肿瘤分化为g2、g3级。

6.3 深肌层受侵。

其化疗方案可按照卵巢癌的方案(ia期或ib期g1级除外)，疗程需3～6个月。

因子宫内膜与卵巢双原发癌患者多早发现，多为早期，病理分化较好，多预后好。年龄、卵巢癌的分期、子宫内膜癌的分级和肌层浸润深度是原发性双癌的重要预后因素[13]。

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