宫腔镜联合腹腔镜诊治子宫畸形94例临床分析 -凯发k8网页登录

【摘要】目的：探讨宫腔镜联合腹腔镜诊治子宫畸形的价值。方法：回顾性分析94例经宫、腹腔镜联合诊治的子宫畸形病例临床资料，1组48例行腹腔镜和宫腔镜分期检查及手术，2组46例行腹腔镜和宫腔镜同期检查及手术。结果：94例中77例为不全纵隔子宫,12例为完全纵隔子宫，4例单角子宫合并残角子宫,1例双子宫。宫腔镜联合腹腔镜检查同时可手术解除导致不孕或不育的因素(如盆腔粘连、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症并矫正子宫畸形等)，超声、子宫输卵管造影和宫腔镜等检查均有一定的误诊率。1组患者手术顺利，无并发症出现，住院2～9d，平均5d，2组患者中2例在宫腔镜手术中出现宫底电击小穿孔，在腹腔镜下行创口缝合术，住院2～7d，平均4d。结论：宫、腹腔镜联合检查并手术对于疑有子宫畸形合并不孕不育的患者是理想的诊治方法。

【关键词】宫腔镜;腹腔镜;子宫畸形

先天性子宫畸形是导致习惯性流产的常见原因，与不孕不育也有一定的关系①，并且种类繁多,确诊困难,单一的b超检查或输卵管碘油造影(hsg)难以准确判断,漏诊、误诊率高。随着腔镜手术的发展，目前宫腔镜联合腹腔镜检查已经成为诊断子宫畸形的“金标准”②。本文回顾性分析94例经宫、腹腔镜联合诊治的先天性子宫畸形病例的临床资料,现报道如下。

1、临床资料

1.1 一般资料

选取中山大学附属第二医院2004年1月～2007年12月因b超、造影或宫腔镜等检查发现子宫腔内异常行宫、腹腔镜联合手术的患者148例,其中94例子宫畸形(63.5%)，年龄13～38岁，平均29岁;原发不孕29例,继发不孕20例,足月妊娠史4例;有不良孕史51例，中、早孕自然流产史50例(1～5次),宫外孕史3例(1～2次)，晚孕因死胎或胎儿生长限制引产5例(1～2次)，因前置胎盘大出血早产1例;4例曾行体外受精 胚胎移植(ivf et)均失败。术前所有患者均行二维b超或三维彩超检查1～8次(共279次)，有73例患者共79次发现子宫畸形;15例行hsg,6例发现子宫畸形，11例发现输卵管单侧或双侧阻塞;77例宫腔镜检查诊断子宫腔内异常，其中1例误诊为宫腔粘连，7例疑诊双子宫或双角子宫。

1.2 方法

94例患者于月经干净后3～7d手术，分为两组：(1)1组患者48例行腹腔镜(日本奥林巴斯公司)和宫腔镜(德国)分期检查及手术，手术时间间隔1～5d，平均2d，2例间隔1个月，先在气管内吸入性全麻下行腹腔镜检查了解子宫外形及盆腔内状况，如有盆腔粘连、输卵管积水、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、多囊卵巢改变等，视情况施行腹腔镜下相应的活检及手术治疗，行输卵管通液检查，排除双角子宫及双子宫后，再择期于静脉麻醉下行宫腔镜检查了解子宫腔内状况，如为子宫纵隔、内膜息肉、宫腔粘连等则施行相应处理。(2)2组患者46例行腹腔镜和宫腔镜同期检查及手术，在一次麻醉下应用宫腔镜和腹腔镜同时了解宫腔内及盆腔内状况，明确诊断并立即施行以上所述相应的治疗。

术后部分患者给予雌激素和金属圆环预防宫腔粘连2～3个月，常规口服抗生素或静脉给予普通抗生素3d。

2、结果

2.1 手术情况

94例患者中，腹腔镜检查子宫外形正常者45例，呈鞍状样7例，单角合并残角子宫4例，双子宫1例，其他患者术中见宫底较宽，伴或无子宫纵向中线向下轻度凹陷。腹腔镜下施行盆腔内手术49例，其中粘连松解术22例,输卵管松解造口3例，子宫内膜异位病灶剔除或电灼术9例，多囊卵巢活检及打孔术13例,子宫肌瘤剔除术9例，残角子宫患侧输卵管电凝结扎术4例。2例因曾行腹部手术史，腹腔严重粘连，本次术中松解出双输卵管成型后通液提示不通，行双侧输卵管切除术。1例患者因宫外孕切除一侧输卵管术后粘连，本次腹腔镜手术中松解粘连后见对侧输卵管外观基本正常，通液提示输卵管间质部阻塞，中转开腹行宫角植入术，术后通畅。77例不全纵隔子宫和12例完全纵隔子宫均行宫腔镜子宫纵隔电切开术，8例行宫内膜息肉切除术，8例行宫腔粘连切开术，10例行阴道纵隔切开术。1组患者手术顺利，无并发症出现，住院2～9d，平均5d。2组患者中2例在宫腔镜手术中出现宫底电击小穿孔，在腹腔镜下行创口缝合术，住院2～7d，平均4d。

2.2 术中与术前检查比较

术中发现单角合并残角子宫4例，子宫纵隔89例，双子宫1例，子宫纵隔和双子宫中有10例合并阴道纵隔。对照术前b超结果发现,b超诊断子宫畸形的灵敏度为28.3%，提示子宫畸形的79例中有5例误诊为双子宫;15例子宫输卵管造影发现子宫畸形6例，6例误诊为输卵管阻塞者镜下确诊通畅，2例提示一侧输卵管阻塞者镜下确诊两侧均不通;宫腔镜诊断子宫腔内异常的准确率为100%，但7例无法辨别纵隔子宫和单、双角子宫及双子宫，1例将单角子宫合并轻度宫腔粘连误诊为宫腔粘连。

2.3 宫、腹腔镜联合应用与单独应用比较

仅行腹腔镜检查,漏诊45例子宫外观正常的患者;仅行宫腔镜检查,漏诊49例盆腔病变。宫、腹腔镜分期手术与同时手术操作项目无区别，但1组中5例先行腹腔镜下输卵管通液时仅见一侧输卵管通畅，因对侧输卵管外观无异常，仅能推测宫颈插管偏于一侧宫腔内，导致对侧宫腔无液体充盈，无法判断对侧输卵管是否存在间质部阻塞。2组中先行宫腔内纵隔切开术后再行输卵管通液术，有1例腹腔镜下外观基本正常的输卵管在通液时发现间质部阻塞而中转开腹行输卵管植入术，术后通液提示通畅;另1例术中见盆腔轻度粘连，外观基本正常的2条输卵管通液时均提示间质部阻塞，因患者计划行ivf et而未进行进一步处理。

3、讨论

3.1 子宫畸形与自然流产和不孕

一般来说,子宫畸形本身不会引起不孕,但由于畸形子宫肌层发育不良组织血供少、纤维组织成分多、宫腔容积偏小或子宫形态不规则、以及部分覆盖的内膜发育不良、对雌激素的反应差等原因，影响孕卵的着床和发育，所以子宫畸形患者容易发生自然流产、早产、胎儿生长受限、前置胎盘以及产后出血等产科问题。有学者报道10%～15%的早期复发性流产与先天性子宫发育异常有关③。本研究中术前54.3%患者有不良孕史，计划内妊娠93次自然流产率为94.6%，其中有5例因死胎、胎儿生长受限及前置胎盘发生晚期妊娠流产，4例发生宫外孕。因此早期发现并治疗子宫畸形，可防治不育症。

3.2 子宫畸形的诊断和治疗

笔者发现单纯的二维b超或hsg诊断子宫畸形的灵敏度不高,假阴性率高，3例三维彩超检查均能首次明确诊断，蔡爱露等④认为三维超声最大的优越性在于可以准确获得冠状面上的回声信息,直接反映子宫外形和宫腔形态,从而获得100%的阳性预测值,但三维超声无法矫正子宫畸形，而二维超声诊断子宫畸形易受操作者业务水平及经验的因素影响。hsg作为子宫畸形的经典诊断方法,不仅能够观察子宫腔内的异常,还能同时评估双侧输卵管的通畅情况,但hsg也有一定的局限性,由于器械操作或造影剂的刺激可引起输卵管痉挛造成梗阻的假象,同时,子宫输卵管以外的盆腔病变通常不能通过hsg显示出来,因而常不能作出比较肯定的诊断⑤。宫腔镜的灵敏度较高,但也有一定的局限性,无法准确判断是双角子宫还是纵隔子宫,还需借助子宫的外形来判断。对于子宫畸形传统的治疗是开腹行子宫纵隔切除术或子宫整形术，但开腹手术存在很多缺点，如术后恢复时间延长、盆腔粘连，以及术后如果足月妊娠需要剖宫产等。随着腔镜手术的发展，目前腹腔镜检查联合宫腔镜手术已经成为诊治子宫畸形的标准方法。宫腔镜联合腹腔镜既可准确判断子宫的外形及宫腔形态,又可对子宫畸形进行矫正，具有安全、创伤小、疗效良好等特点。本组病例中4例单角子宫均行腹腔镜下残角侧输卵管结扎术，89例子宫纵隔均行宫腔镜下纵隔电切开术,2组46例宫腔手术在腹腔镜监护下完成,其中2例发生电击宫底小穿孔，在腹腔镜下行创口缝合术，避免了开腹手术。hallez等⑥曾用腹腔镜监护以观察子宫浆膜面的变化,因电切或电凝宫壁较深,发生子宫穿孔前,局部组织受热,浆膜面可起水泡,或从腹腔镜看到子宫浆膜面出现红色亮光,并能拨开肠管,避免损伤邻近器宫。但本组仍有病例发生子宫穿孔,一是因子宫穿孔前并未看到以上表现，另一是因腹腔镜见到穿孔的瞬间时子宫已经穿孔,因宫腔镜手术与腹腔镜手术同时进行，可及时修补，将创伤减少到最小。

3.3 宫、腹腔镜联合应用诊治伴有不孕不育症的子宫畸形的价值

随着辅助生育技术(art)的发展,宫、腹腔镜联合检查常被作为准备接受art治疗的不孕妇女的重要手段。通过腹腔镜可以观察子宫、输卵管及卵巢的外形,全面评价盆腔病变,进行子宫内膜异位病灶电灼术、盆腔粘连松解术、输卵管通液等操作,对诊治不孕症有着重要的意义，宫腔镜下还可进行子宫内膜息肉切除、宫腔粘连分离、宫腔镜下输卵管插管通液术等手术，合并阴道纵隔的则行阴道纵隔切开术。由此，不仅能全面了解盆腔和宫腔的情况,判断是否可能自然受孕,从而指导不孕患者的后续治疗，而且有些患者可以通过宫、腹腔镜下手术提高art治疗的成功率，例如本组2例准备接受ivf et的患者,为避免严重粘连并积水的输卵管对ivf et的不良影响而行了输卵管切除术。本研究中2组患者相对于1组患者在一次住院期间、一次麻醉下、一次进行了腹腔和宫腔手术，并无增加术后感染，而且节约了住院费用和住院时间，也减轻了患者的心理负担，并且在术中能更准确地判断输卵管的通畅程度，评估后续治疗的成功率。因此宫、腹腔镜联合同时检查并手术对于疑有子宫畸形合并不孕不育的患者是最理想的诊治方法⑦。

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