子宫肌瘤与不孕 -凯发k8网页登录

【关键词】 子宫肌瘤 不孕 诊断

1 子宫肌瘤引起不孕的机制

解剖方面，肌瘤引起宫腔扭曲，使宫腔增大延长，阻碍了输卵管开口或改变了宫颈位置，从而不利于精子通过、卵子移植或胚胎移植，并且降低种植率。如宫颈肌瘤可能影响精子进入宫腔，黏膜下肌瘤可阻碍孕卵着床，巨型原发性子宫肌瘤使宫腔变形特别是输卵管间质部被肌瘤挤压不通畅，妨碍精子通过;功能方面，肌瘤可引起子宫功能失调，改变子宫收缩力，影响配子的运输和胚胎种植。buttranvc认为子宫肌瘤引起的肌壁、子宫内膜静脉充血及扩张，特别是子宫内膜，其结果导致子宫内环境不利于孕卵着床或对胚胎发育供血不足而致流产。

2 子宫肌瘤的诊断方法

经阴道超声、子宫输卵管造影(hysterosalpingogram,hsg)、子宫声学造影(sonohysterogram,shsg)、宫腔镜检查、腹腔镜检查; shsg在测量子宫肌瘤的大小、位置和肌瘤向宫腔内突出的程度方面最准确。

3 子宫肌瘤对妊娠结局有影响

小的壁间肌瘤对体外授精胚胎植入(in-vitro tertilization ivf)妊娠结局存在潜在的负面影响，子宫壁间肌瘤影响妊娠，使ivf术后的持续妊娠率减半，这就需要种植更多的胚胎以提高妊娠结局;子宫壁间肌瘤和浆膜对ivf术后的种植率和妊娠有负面影响。肌瘤越大妊娠率就越低，作者认为浆膜下肌瘤和壁间肌瘤>4cm会影响妊娠结果，还需进一步研究。

4 子宫肌瘤对妊娠结局无明显影响

ramzy等相似的回顾性研究认为：子宫肌瘤<7cm并且宫腔形态正常者行ivf术不会影响其妊娠结果，作者建议>7cm的子宫肌瘤，或影响宫腔形态的子宫肌瘤应行手术治疗。倘若宫腔形态正常，子宫壁间肌瘤和浆膜下肌瘤对于ivf-icsi结果无影响。jun等回顾研究认为肌瘤大小和位置对ivf结局和妊娠预后均没有显著影响。这项研究的缺陷在于没有把黏膜下肌瘤和浆膜下肌瘤分为两组，削弱了结果的真实性。

5 子宫肌瘤对妊娠结局的综合评价

pritts等复习了11篇ivf方面的研究，认为宫腔形态不正常的黏膜下子宫肌瘤患者的妊娠率(rr0.32)、种植率(rr0.28)和分娩率(rr0.75)均显著低于无子宫肌瘤的不孕症患者。总之，合并子宫肌瘤的不孕患者种植率显著低于对照组，但是只有黏膜下肌瘤能显著影响种植率、妊娠率和分娩率。黏膜下肌瘤切除术后妊娠率会显著上升。荟萃分析结果认为黏膜下肌瘤和突向宫腔内的肌瘤影响生殖预后，相反地，子宫壁间肌瘤和黏膜下肌瘤不影响生育。

6 子宫肌瘤的治疗方法

6.1 保守性治疗 促性腺激素释放激动剂(gnrha)可用于子宫肌瘤切除术前预处理，通过可逆的低雌激素环境快速缩小子宫和肌瘤的体积35%~65%，多数病例经3个月治疗，肌瘤引起的症状会有所改善。然而，停止治疗后，肌瘤会恢复至原来大小甚至比原来更大，但仅用于子宫肌瘤的术前预处理和近绝经期妇女肌瘤的保守治疗。贫血是术前使用gnrha药物治疗的指征;内美通(r2323)可用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。服用内美通后子宫肌瘤可缩小，停药后至子宫肌瘤再复长大的维持时间较米非司酮长;米非司酮(ru486)适用于术前用药缩小瘤体，纠正贫血，减轻盆腔充血，特别适用于绝经前的子宫肌瘤患者，不仅可控制肿瘤生长而且可促发提前绝经而使瘤体继续缩小;子宫动脉栓塞(uae)，sena-martins等报道32例行uae治疗的有症状子宫肌瘤患者，栓塞后12周子宫体积平均下降为治疗前的57%;肌瘤体积下降为治疗前的61%，并且71%的患者恢复正常月经周期，90%的患者经量减少;腹腔镜子宫肌瘤消融术，子宫肌瘤消融术是指使用激光，冷冻，电热等不同的能源，使肌瘤蛋白质性，导致组织凝固坏死，血管闭塞，血栓形成等，以减小子宫肌瘤的体积，甚至肌瘤完全消失。腹腔镜下电凝破坏肌瘤，这种方法可有效治疗肌瘤，但可能伤害子宫。子宫破裂是已被证实的术后并发症;磁共振引导小超生聚焦子宫肌瘤消融术，该方法可以保护肌瘤周围健康的肌组织，能够改善肌瘤引发的症状，但是在术后生育能力和妊娠结局方面尚无资料报道。

6.2 手术治疗 开腹子宫肌瘤剔除术，肌瘤能够尽可能地被剔除，尤其适用于多发肌瘤，缝合牢靠。近期无关于子宫肌瘤开腹剔除术后子宫破裂的资料。缺点为术中失血，术后不适感，住院时间长，术后粘连形成降低生育能力;阴式子宫肌瘤剔除术，与经腹子宫肌瘤剔除术相比：阴式子宫肌瘤剔除术手术创伤小且术后盆腔粘连率低;与腹腔镜子宫肌瘤剔除术相比，经阴道子宫肌瘤剔除术适应证较宽且对多发肌瘤能剔除得更彻底。其缺点为术野相对较小，手术难度相对较大，同时较大的肌瘤结节剔除时需要切碎，增加了出血的机会;腹腔镜子宫肌瘤切除术，优点可减轻不适感，缩短住院时间，粘连发生率少。缺点为手术技术要求高，手术时间长，并且不是每个病例都能确实可行;宫腔镜子宫肌瘤切除术，优点患者出血少、不适感小。缺点有出血、低钠血症、宫腔内瘢痕形成等。

7 结论

子宫肌瘤对生育能力的影响还有争议。研究表明：子宫黏膜下肌瘤，肌壁间致宫腔变形的肌瘤相对于宫腔形态正常的肌瘤，可引起胚胎种植率和妊娠的降低。目前所有的研究都是将大的子宫肌瘤排除在外，这样就不可能知道肌瘤对生育的真正影响。

所以评价子宫肌瘤不孕患者的生育问题时，要重视肌瘤的位置、大小、数目、宫腔形态。根据患者的肌瘤生长情况和生育要求选择是否需要先行治疗，并选择合适的治疗方法。