经皮内镜椎板间入路治疗腰椎间盘突出症42例报告 -凯发k8网页登录

【摘要】　目的　探讨经皮内镜椎板间入路髓核摘除术 ( percutaneous endoscopic lumber discectomy，peld )治疗腰椎间盘突出症 ( lumber disc herniation，ldh ) 的临床疗效。方法　对 2011 年 9 月至 2012 年 8 月采取经皮椎板间隙入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗的 42 例 l5，s1 腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，采用疼痛视觉类比评分 ( visual analogue scale，vas ) 和 oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，odi ) 评估临床疗效。其中，男 29 例，女 13 例;平均年龄 39.2 ( 21～55 ) 岁;平均病程 9.3 ( 5～16 ) 个月。42 例均为单侧突出或旁中央型，突出 21 例，脱出 15 例，游离脱垂 6 例。结果　所有病例均顺利完成手术，平均手术时间68.7 ( 50～100 ) min;平均出血量 10.8 ( 5～20 ) ml;平均术后住院时间 3.5 ( 2～7 ) 天;术后均获随访，平均随访 8.4 ( 5～13 ) 个月。出院时 vas 评分为 ( 3.0±0.6 ) 分，与术前 ( 7.2±1.1 ) 分相比，差异有统计学意义( p<0.001 )，末次随访时 vas 评分为 ( 2.0±0.8 ) 分，又有进一步改善 ( p<0.001 )。末次随访时 odi 评分为( 17.6±4.4 ) 分，较术前 ( 64.8±5.5 ) 分有明显改善 ( p<0.001 )。术中 s1 神经根挫伤导致跖屈肌力下降

2 例，经保守治疗后恢复正常或症状好转;硬膜囊撕裂 1 例，但术后未出现脑脊液漏;1 例术后复发再次行翻修术。结论　经皮椎板间隙入路椎间孔镜下髓核摘除术创伤小，操作安全，临床疗效满意，尤其对于髂嵴较高的 l5，s1 腰椎间盘突出症患者具有独特的优势。

【关键词】　椎间盘移位;腰椎;外科手术，微创性;椎间盘退行性变;椎间盘切除术，经皮;内窥镜

经皮内镜腰椎间盘切除术，近年逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的主流手术方式，椎板间隙入路因其与传统腰椎间盘髓核摘除术的解剖入路相近，越来越得到脊柱外科医生的青睐。2011 年 9 月至2012 年 8 月，我院采取经皮椎板间隙入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗的42 例 l5，s1 椎间盘突出症患者，现回顾分析如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 42 例均为经皮椎板间隙入路，椎间孔镜下髓核摘除术治疗 l5，s1 椎间盘突出症患者，其中，男 29 例，女 13 例;平均年龄 39.2 ( 21～55 ) 岁;病程平均 9.3 ( 5～16 ) 个月;突出髓核偏向一侧，或为旁中央型，其中：突出 21 例，脱出 15 例，游离脱垂于 s1 椎体后方 6 例;术前 vas 评分 ( 7.2±1.1 )分，术前 odi 评分 ( 64.8±5.5 ) 分。

纳入标准：( 1 ) 腰痛伴有一侧下肢放射性疼痛，腿痛重于腰痛;( 2 ) 患者出现相应下肢肌力减退，感觉麻木，腱反射减弱，患肢直腿抬高试验阳性;( 3 ) 影像学检查显示，与症状体征相一致的腰椎间盘突出，中央型、椎间孔及极外侧型突出者、钙化者及椎板间隙狭窄者除外;( 4 ) 腰椎动力位x 线片无明显椎体失稳，ct 及 mri 检查证实没有椎管狭窄;( 5 ) 经正规保守治疗 3 个月后症状无缓解，或改善不明显;( 6 ) 无其他手术禁忌证。

二、治疗方法

采用德国 joimax 及 spinendos 公司生产的tessys 脊柱椎间孔内镜系统;射频操作采用 ellman公司的低温消融射频机。术中患者俯卧于可透视记忆塑形腹卧位垫上，保持腹部悬空，以减少术中静脉出血;均采用局麻，必要时给予芬太尼 咪哒唑仑镇静。

三、手术方法

c 臂机定位后，套管针于棘突右侧旁开 2.5 cm平 l5，s1 椎板间隙穿刺位，透视示定位准确，于平穿刺部位棘突右侧旁开 1.0 cm 处切一长约 0.6 cm 切口，扩张器旋转插入，抵达紧邻黄韧带的 l5 下关节突内侧缘，安装工作套管使其斜面朝外、舌尖抵于黄韧带，退出扩张器，内窥镜进入;清除镜下黄韧带外侧软组织，使用 ellman 触发式可屈曲的双极射

频电极于紧贴关节突内侧缘的黄韧带开两小口，两口之间再用射频电极烧开一裂隙，工作套管舌尖经该裂隙插入并旋转进入椎管，显露 s1 神经根;工作套管斜面朝外，舌尖挡住神经根并将其推向内侧加以保护，不断调整工作套管，从神经根肩部显露并摘除突出髓核，仔细探查椎管，清除游离髓核;s1神经根减压彻底后，双极射频电极行椎间盘内髓核成形，术区止血，术毕前注入甲强龙 40 mg。

四、术后处理

术后抗生素预防感染 24 h，应用消炎止痛、脱水消肿、营养神经等对症治疗;术后第2天指导其进行直腿抬高锻炼以预防神经根粘连，并佩戴腰围下床行走;加强腰背肌功能锻炼，在术后 3～6 周内避免身体扭转、提重物、伸展身体以利于纤维环顺利愈合。

五、疗效评价指标及统计学分析

本组病例均通过电话或信函方式进行随访。分别记录术前、出院时和末次随访时的 vas 评分及术前和末次随访时的 odi 评分观察术后疼痛和功能改善情况。

采用 spss13.0 统计软件进行统计学处理，对vas 评分及 odi 评分进行配对 t 检验，p<0.05 表示差异有统计学意义。

结　　果

所有病例均在微创下顺利完成手术，手术时间68.7 ( 50～100 ) min;平均出血量 10.8 ( 5～20 ) ml;术后住院时间 3.5 ( 2～7 ) 天;术后均获随访，平均随访 8.4 ( 5～13 ) 个月。出院时 vas 评分为( 3.0±0.6 ) 分，与术前 ( 7.2±1.1 ) 分相比，差异有显著统计学意义 ( t=26.19，p<0.001 ) ;末次随访时为 ( 2.0±0.8 ) 分，与出院时相比又有进一步提高，差异有显著统计学意义 ( t=15.11，p<0.001 )。末次随访时odi评分为 ( 17.6±4.4 ) 分，与术前( 64.8±5.5 ) 分相比，差异有显著统计学意义 ( t=49.99，p<0.001 ) (表 1 )。本组病例没有出现椎间隙感染、椎旁血肿形成并发症;2 例因术中 s1 神经根挫伤导致跖屈肌力下降，经营养神经等保守治疗后恢复正常或症状好转;1 例术中出现硬膜囊撕裂，但术后未出现脑脊液漏;1 例术后复发再次行翻修术。

讨　　论

保守治疗疗效不佳的 ldh 患者，行传统开放手术需对椎旁肌肉进行剥离，创伤相对较大。研究表明，这种椎旁肌肉的损伤是造成患者术后慢性腰痛的主要原因之一。近些年来，针对 ldh 的各种微创技术迅速发展。schreiber 等首先将内窥镜技术引进经皮髓核摘除术。yeung 首先报道了 yess( yeung endoscoic spine systerm ) 经皮椎间孔镜技术，在内镜辅助下内镜直视下“由内向外”摘除椎间盘髓核，但其主要在盘内操作，为间接减压，适应证相对狭窄，主要使用于包容性 ldh。hoogland 等在 yess 技术的基础上提出的 tessys 技术，内镜直视下“由外向内”切除突出的椎间盘组织的同时，可探查硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口神经根和椎管内行走神经根，为一种更为彻底的直接减压技术，极大地促进了 pled 的临床应用，尤其对于椎间孔型或极外侧型椎间盘突出症患者，该技术非常适合。对于 l5，s1 腰椎间盘突出症患者，尤其是髂嵴较高、横突肥大者，由于髂嵴和 l5 横突的阻挡，常因穿刺失败导致侧后方入路椎间孔镜手术难以进行。l5，s1 椎板间隙在所有节段里最宽大，表面只有黄韧带覆盖，且 s1 神经根走向垂直，这些解剖上的特殊性使术者选择 l5，s1 椎板间入路成为可能。

目前报道的椎板间隙入路主要有两种术式，分别由 choi 等和 ruetten 等首先报道。前者通过椎板间孔直接穿刺进入椎间盘突出的部位，在穿刺针内置入导丝，引导置入扩张棒和工作套管挤开黄韧带、硬膜囊和神经根，通过调整工作套管，找到并摘除髓核，然后推出工作套管，探查神经根的减压情况。该技术对穿刺要求高，要求患者病变节段的横断面上硬膜囊占椎管间隙空间小。后者通过内窥镜直视下切开黄韧带建立手术通道，旋转工作套管经该通道进入椎管，辨认神经根，通过调整工作套管探查突出髓核并使其舌尖将神经根挡在内侧加以保护，从神经根肩部摘除突出的椎间盘组织。如何切开黄韧带和工作套管的使用是其关键步骤。双极射频电极的应用使得黄韧带的切开更为方便和安全，于紧贴小关节边缘的黄韧带上开两小口，以便冲洗液进入椎管使其容积增大，然后在两口之间切开黄韧带;工作套管穿破黄韧带进入椎管时，要避免从行走根的腋下进入和髓核摘除;要很好地利用工作套管的斜面和舌尖，工作套管的不断调整能够很好地保护神经根并获得足够的探查空间;工作套管的置入一般是从尾侧向头侧倾斜才能到达椎间隙平面，因此对于髓核向头侧脱出游离的患者是相对禁忌。

早期我们也曾采用过 choi 术式，由于存在一定的盲目性，硬膜囊和神经根的损伤是其最常见并发症。本组有 1 例曾出现 s1 神经根严重挫伤，也有多例因穿刺失败改行椎间盘镜。之后我们通过脊髓造影辅助穿刺，提高了穿刺的速度和成功率，但也增加了术者和患者在射线中曝光的次数和时间。2011 年9月以来，我们采用 ruetten 术式，所有患者均顺利完成手术，一般透视在 4～5 次。近期我们开始尝试用于 l4～5 ldh 患者，也获得很好的疗效。

有报道比较了经皮椎板间隙入路 p l e d 与med，认为有相似术后近期疗效，但创伤更小，不损伤腰背部重要肌肉，保留脊柱运动节段，不损害脊柱生物力学功能，因此在 ldh 的治疗上有着更广阔的前景。该技术采用与 med 手术相似的后路经椎板间隙入路，符合广大骨科医生的操作习惯，操作简便，如果有熟练的 med 操作经验，可以较快地掌握。