真菌球型鼻窦炎42例 -凯发k8网页登录
【摘要】目的：总结真菌球型鼻窦炎的诊断方法和治疗效果。方法：回顾分析42例真菌球型鼻窦炎临床资料。结果：随访6个月至6年，治愈39例(92.9%)，显效3例(7.1%)。结论ct扫描和病理检查对真菌球型鼻窦炎的诊断有一定价值;彻底清除病灶、改善通气引流是有效的治疗方法。
【关键词】鼻腔鼻窦 真菌病鼻窦炎
真菌是慢性鼻窦炎的重要致病原，近年来随着广谱、高效抗生素和皮质类固醇激素的广泛应用，真菌性鼻窦炎的发病率逐渐上升。我院2000年6月至2007年4月收治真菌球型鼻窦炎42例，报告如下。
1、临床资料
1.1 一般资料 42例中，男17例，女25例，33～64岁，平均50.3岁，病程8d至10年。其中单纯性真菌性上颌窦炎37例(单侧36例，双侧1例),单侧真菌性蝶窦炎5例，其中2例合并内翻性乳头状瘤。
1.2 临床表现及体征 鼻塞24例，流脓涕18例，头痛27例，涕血或回吸血涕11例，嗅觉减退7例，眶周及颌面部胀痛18例，鼻内臭味6例。局部检查：鼻甲肥大25例，中鼻道脓性分泌物18例，中鼻道息肉样物15例，鼻中隔偏曲20例，其中向同侧偏曲10例，向对侧偏曲7例，向双侧s型偏曲3例。鼻窦区压痛6例。3例有鼻窦炎鼻息肉手术史。1例有糖尿病史，1例有结核病史，1例肝硬化，1例脾切除术后。
1.3 辅助检查 全部病例行鼻腔、鼻窦ct检查，均表现鼻窦密度增高或占位病变影像，其中11例窦腔内密度不均，有点状或片状钙化灶，14例可见窦壁骨质破坏吸收。术后病理学检查：典型表现为肉芽组织内有成团的霉菌菌丝，无黏膜血管受侵及组织坏死。真菌分类：21例为曲霉菌，19例为毛霉菌，2例为着色性孢子菌。
1.4 治疗方法 ①手术治疗：42例均行功能性鼻内镜手术治疗。部分患者鼻腔明显的解剖异常，如鼻中隔偏曲、筛泡或钩突肥大等予以矫正或切除。手术原则是彻底清除病灶，充分引流，并尽量保留窦腔内正常黏膜。术中证实全部病例病变鼻窦内均有干酪样物，部分病例有黏膜肥厚、水肿、肉芽、息肉样变或骨质破坏;②术后处理：术后常规应用抗生素1周，预防术腔感染，术后第2d抽出鼻腔填塞物，术后3至7d出院,每日以生理盐水冲洗。出院后第1个月每1～2周复查1次，以后2～3周复查1次。内镜下清理术腔痂皮、肉芽、水肿组织，吸除分泌物，解除术腔粘连，保持鼻腔通气引流;③抗真菌治疗：本组中12例病变范围较大且有明显骨质破坏吸收者给予口服抗真菌药斯皮仁诺，每日100～200mg，疗程为1～2个月。用药过程中定期复查肝、肾功能，除1例转氨酶升高后停药外，余未见明显不良反应。8例术中证实黏膜破坏严重或病理检查证实为毛霉菌感染，给予二性霉素b局部冲洗。
2、结果
2.1 疗效评定 标准治愈：临床症状消失，窦腔黏膜上皮化，窦口开放良好;显效：临床症状改善，窦腔内部分区域黏膜水肿，有少量脓性分泌物;无效：临床症状无改善，窦口堵塞，黏膜水肿息肉样变，并见干酪样或泥沙样团块。
2.2 治疗效果 术后随访6个月至6年，患者均自觉症状缓解或消失。3例(7.1%)上颌窦内经常冲洗出结痂，给予定期局部二性霉素b冲洗，仍在随访中，余39例(92.9%)全部治愈。
3、讨论
3.1 病因 真菌性鼻窦炎致病菌中以曲霉菌为多见，其次是毛霉菌，本组42例病例中，21例(50.0%)为曲霉菌，19例(45.2%)为毛霉菌。真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性，非侵袭性又分为真菌球型和变态反应型。本组42例经病理学证实均为真菌球型。一般认为，该病多因长期应用激素、抗生素、免疫抑制剂或因患糖尿病等消耗性疾病所致。但本组仅几例有相关病史，其他病例平素体健，而76.0%患者有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等鼻腔解剖畸形，说明真菌感染与自身抵抗力下降无明确关系，而鼻腔鼻窦的局部炎症和引流不畅可能是重要原因。刘铭等①报道，真菌性鼻窦炎女性患者明显多于男性，这可能与女性体内内分泌变化特别是雌激素水平的变化有关。本组病例女性患者亦明显多于男性(25∶17),且有3例为子宫肌瘤术后，其原因尚不能确定。
3.2 诊断 本病除具有一般鼻窦炎的共性外，还有其特殊的临床与病理特征。临床症状可表现为少量单侧涕血或脓涕，或自觉鼻内有臭味。个别伴有面颊部或眼眶的肿胀不适感。鼻腔鼻窦有阻塞因素存在，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、中鼻道或筛蝶窦积脓。ct检查能准确反映出鼻腔鼻窦受累的部位、范围和骨质破坏等情况。真菌感染的鼻窦炎，其典型的ct表现为病变窦腔内软组织密度团块影中有不规则的斑片状或点状钙化影，类似金属异物。这种现象为坏死菌区钙盐和金属离子铁沉积所致③。病变多呈膨胀性生长,可伴鼻窦骨质吸收破坏,骨质破坏多出现在骨壁较薄的上颌窦内侧壁及窦口周围，为局限压迫性吸收而非溶骨性破坏。根据以上两点，可与鼻窦恶性肿瘤鉴别。
3.3 治疗 真菌性鼻窦炎的治疗以手术为主，原则是清除干酪样物、病变黏膜及窦腔污物，重建鼻腔引流、保持鼻腔通畅。术后定期清除术腔痂皮、分泌物，有利于术腔愈合，良好的引流会减少复发和粘连。术后是否使用抗真菌药物尚有争议。曾有不用抗真菌药仅以手术而治愈非侵袭性鼻窦真菌病的报道④⑤。而梁建平等⑥认为，真菌性鼻窦炎除了手术治疗外，术后必须强调全身和局部抗真菌药物治疗，有利于控制复发和感染扩散，特别是术腔局部使用抗真菌药物，可有效杀灭窦腔内的真菌，促进术腔的愈合和上皮化。kuhn等⑦认为，局部应用抗真菌药物冲洗可作为手术的辅助治疗，降低窦内真菌抗原的数量，预防真菌的复发或异地生长。我们认为，对于病变范围较大，术中证实黏膜破坏严重并有明显骨质破坏吸收者，给予口服抗真菌药有一定必要性。对于真菌性鼻窦炎术后迁延不愈者，定期局部给予抗真菌药冲洗亦有一定疗效。
【参考文献】
[1] 中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑部编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[s]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134 135.
[2] 刘铭，刘华超，周兵，等.鼻内窥镜技术在霉菌性鼻窦炎的诊断及治疗[j].耳鼻咽喉头颈外科,1996,3(5):267 268.
[3] 鲍玲，李素梅，宋昌湘.鼻腔与鼻窦曲霉菌病27例报告[j].临床耳鼻咽喉科杂志，1998,12(9)：418 419.
