改进阴式巨大子宫切除77例临床分析 -凯发k8网页登录
【摘要】 目的:探讨阴式巨大子宫切除术的适应证、手术要点及临床应用价值。方法:对本院77例巨大子宫行阴式切除术病例进行分析,分析手术效果。结果:2组术中出血量及子宫重量比较差异均无统计学意义(p>0.05)。研究组巨大子宫全切术手术时间短,术后排气时间早优于对照组。结论:选择合适病例,改进阴式巨大子宫切除是安全可行的。手术成功率与术前状态、术者的经验、技巧有关。阴式巨大子宫切除符合微创原则,适合基层推广。
【关键词】 巨大子宫 改进阴式子宫切除术
资料与方法
收治巨大子宫(18~23周妊娠子宫大小)患者77例,年龄45~68岁,54.2±9.2岁;77例中多发性子宫肌瘤32例,子宫腺肌病27例,巨大子宫肌瘤18例,均经术后病理证实。按子宫切除手术方法不同分为两组,改进阴式巨大子宫全切术37例为研究组,同期传统阴式子宫全切术40例为对照组。手术指征:①有手术切除子宫的指征;②子宫良性病变;③子宫活动度好,无粘连;④子宫增大如18~23孕周;⑤无附件疾患;⑥术前常规行宫颈万倍光电显微镜检查,除外恶性病变及阴道炎症。均无生育要求。子宫活动,阴道宽松,常规 b超检查盆腔情况。宫颈刮片细胞学检查,三合诊了解盆腔阴道状态。必要时诊刮排除内膜恶性病变。两组年龄、孕次、子宫大小等情况差异均无统计学意义(p>0.05),具有可比性,见表1。表1 两组子宫切除术术前一般情况比较(略)
手术步骤:①腰硬联合麻醉;②体位:膀胱截石位,头低臀高,后倾30°;③导尿后,钳夹宫颈前后唇向下拉宫颈,环切宫颈黏膜:用宫颈钳钳夹宫颈轻轻上下移动找到宫颈与阴道黏膜交界即膀胱沟,在其下0.5cm处,横行切开阴道黏膜达宫颈筋膜,组织剪尖端紧贴宫颈锐性分离膀胱宫颈间隙,然后钳夹提起阴道黏膜,右手拇指上推膀胱达腹膜反折;④打开前腹膜反折,交替钳夹宫体,因为巨大子宫,可将肌瘤剔除、对半切开宫体等将子宫翻出在阴道口外;⑤紧贴宫体分别处理两侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部、子宫动静脉、主骶韧带,环形切下子宫;⑥冲洗、清洁盆腔,观察无活动性出血,用1-0肠线缝合阴道残端,术毕阴道塞碘仿纱条48小时取出;⑧手术结束时,常规于阴道内放置引流管于盆腔内,48小时拔出。手术完毕。
结 果
两组在术中出血量、子宫重量上相比,差异均无统计学意义(p>0.05)。研究组术手术时间短和术后排气时间提前程度优于对照组,差异均有统计学意义(t=2.60,p<0.05;t=10.28,p<0.01),两组子宫切除术后临床指标比较(略)
两组均无中转开腹、无术后感染、尿道损伤及术后剧烈疼痛等。
讨 论
多发子宫肌瘤、子宫腺肌病及巨大子宫肌瘤均可导致巨大子宫,阴式手术是利用人体自然孔道的内窥手术,不过多干扰盆腔,切除子宫的手术中出血和术后粘连均较经腹手术少,而且术后住院日短,外观无切口,是理想的手术方法,既解除病痛,又不留下创痕①。
阴式手术切除巨大子宫病例选择:①子宫活动好,经产妇、阴道宽松或合并阴道壁脱垂者;子宫肌瘤、腺肌瘤瘤体大小适中者。随着手术技能的不断提高和特殊器械的配合,阴式手术的适应证不断扩大。目前阴式手术对子宫大小无严格限制,可采用肌瘤剔除、对半切开②等方法,使宫体缩小易取出。子宫体积如孕18~23周,经阴道切除是安全的;②仔细妇检:利用三合诊触摸子宫大小、活动度、韧带有否增厚、附件及盆腔状态、子宫后凹有无结节等;③利用b超检查,了解子宫大小、肌瘤部位、附件有否肿瘤、盆腔有无粘连及膀胱情况等。有盆腹腔手术史者也不是阴式手术绝对禁忌证③;④良好的麻醉:腰硬联合麻醉,必要时改全麻。
改进阴式巨大子宫切除术的关键在于:①正确选择切开阴道黏膜的位置及深度,宫颈与膀胱间隙处的阴道黏膜切口的选择对手术成功非常重要,切口过低难以进入间隙,有时误进宫颈管内;切口过高容易损伤膀胱。选择在膀胱宫颈沟其下0.5cm处切开,深达宫颈筋膜,推开膀胱,剪开反折腹膜进入腹腔,注意避免膀胱的损伤。不分离宫颈与直肠间隙,不打开后腹膜,避免了损伤直肠。也可以紧贴子宫两侧钳夹切断缝扎子宫骶韧带、主韧带、子宫动静脉,继续向上处理宫旁组织和血管,此时膀胱反折会随宫旁组织的处理而被打开,顺利进入腹腔;②顺利打开前腹膜是手术的关键,由于手术操作熟练,分离膀胱宫颈间隙时可不注射1:250肾上腺素生理盐水,而是直接分离,层次清晰,快速打开前腹膜,减少了手术步骤;③处理子宫骶主韧带及血管时,只需钳夹1~2把,切断后近子宫侧无需缝合,子宫血管采取单线缝扎,效果确切,节省了手术时间;④一并钳夹切断子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管,避免附件过度牵拉致组织、血管撕裂。操作熟练后,能明显缩短手术时间,并且对患者的创伤小,术后恢复排气也早。
总之,此术式不增加医疗费用,无明显瘢痕,痛苦小,住院时间短,无论从微创还是从经济角度,改进阴式巨大子宫切除术都有着良好的应用前景。
【参考文献】
1 高树生.阴式子宫切除术的进展.川北医学院学报,2006,2l(3):207-210.
2 吴继蓉,林永红,吴晓兰,等.改良腹腔镜辅助阴式巨大子宫肌瘤剜除术16例报道.成都医药,2003,29(3):154-155.
3 陈爱平,赵文翠,等.子宫肌瘤的微创治疗.中国内镜杂志,2007,13(8):826-829.
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