医药行业野蛮生长时代或加速谢幕 -凯发k8网页登录

8月30日,《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》如期正式公布。意见中主要指出,大病保险的承办将采取向商业保险购买的方式,各地合理确定大病保险补偿政策,要求实际支付比例不低于50%,同时指出,按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。

促进医保基金的合理利用

国家对于城镇职工医保结余比例的要求是7%,而对于城镇居民医保和新农合基金是希望不留结余,当年筹资当年花完,现在的情况是新农合结余20%,城镇居民医保基金结余率更高,因此,以结余资金购买商业保险,进一步提高参保人员保障水平,与国家充分利用医保基金服务人民的指导思想是完全一致的。

商业保险这次被引入医保基金管理事实上并非首次。早在城镇职工补充医疗保险基金以及新农合基金建立时,商业保险就曾经试图接手其管理。但最终由于利益关系,部分参与了试点的保险公司最终不得不选择退出,仅有个别地区将这一模式延续了下来。

之前的经验看,商业保险管理医保基金,通常有两种方式:一是委托代理模式,即由“政府开办、商业代管”,基金统一由政府收取,统一存入指定账户,保险公司组成专业团队根据支付要求对资金进行精细化管理,但不承担盈亏。二是风险委托模式,即医保基金被“打包”交给保险公司,保险公司根据承保条款进行支付,保险公司自负盈亏。而本次指导意见明确了第二种方式的采用,体现了明确的契约精神以及“筹”、“办”分开的决心。

但是,这似乎并不是一个简单的杠杆放大,事实上,保险公司在当初经营补充医疗保险基金时曾发现,赔付率在90%甚至超过100%,不得不面对亏损,因此,商业保险对于医院诊疗过程的合理性具有强烈的审核意愿。以往,由于医保支出在医院收入中的高比例(二级医院90%,三级医院70%左右),商业保险与医院几乎没有对等话语权。而此次意见发布后商业保险所管理医保基金的比例倘若确实得以提高,他们组织专业队伍审核医院诊疗行为的可实施性将大大加强,对于合理治疗以及医保资金的合理使用或起到积极的监督作用。如果将此理解为第三方监督在全国层面的引入,那么医药行业野蛮生长的时代将可能加速谢幕,行业分化或进一步加强。

优质公司及大病领域特质性企业将长期受益

综合以上叙述,我们认为,政策若落到实处,长期而言,优质公司将获得更好的用药机会,而一些在大病领域具有特质性的企业也将受益。