医保制度改革：撬动公立医院改革的支点 -凯发k8网页登录

公立医院改革意义重大，关系到百姓的医疗、健康权益，也直接影响医改的成败。目前，医保、医药及基层医疗机构改革的成果，已为公立医院改革创造了有利条件，而加快公立医院改革的步伐，上述改革的成果才能得到巩固和发展。其中，加快县及县以上公立医院实质性的改革，完善与规范系统性支付制度，将对公立医院的深化改革形成倒逼与促进。

完善、规范支付制度

随着全民医保的实施，城乡居民和医疗机构对药品、医疗服务及各项检查等价格的敏感性有所降低，在信息不对称和监管体系不完善的情况下，更易刺激医疗费用的快速攀升。因此，全民医保客观上要求建立医药费用适时监控与预警的机制。盯紧并有效控制快速攀升的医疗费用，不仅是医保部门的职责，也是公立医院改革必须触及的体制与机制等方面的深层次问题，要求其各项配套措施要及时跟进。

首先，公立医院的改革亟须合理的付制度作推手。公立医院补偿机制是长期未能解决的老大难问题。目前正在进行中的医改，对此还一时难以破解。例如，以地方政府投入为主的财政政策能否真正落实尚不明朗;另外，取消“以药补医”或尽快提高过低的医疗技术收费价格，在短期内也有难度。在此背景下，各级医疗机构期盼加快全民医保的覆盖面扩大，期盼持续增加对参保者的需方投入，期盼改革与完善凯发k8网页登录的支付方式，以为公立医院获得间接补偿。

其次，实施不同方式的混合(或复合)凯发k8网页登录的支付方式，既是公立医院改革的切入点，也是医保制度运行机制完善的必由之路。精心设计“按病种”等多种付费机制，带动临床路径的有效落实，以达到控制医疗费用、规范诊疗行为、保证医疗服务和医保服务质量提升的目的。之所以提倡灵活选用不同组合的混合凯发k8网页登录的支付方式，主要源于不同的凯发k8网页登录的支付方式各自存在长处与局限性，特别是在其局限性方面，若公立医院医疗管理等各项措施不能及时跟进，往往会造成不顾参保病人的病情需要，人为限制处方金额或用药剂量;或者不执行出入院标准，推诿疑难重症患者，或不待病人病情稳定即安排病人出院等一系列问题。医保和医院还应共同针对不同凯发k8网页登录的支付方式的局限性与弊端，明确监管的内容和办法。例如，实行按人头付费，可能增加医患矛盾，也可能出现贻误病情现象，实践中应重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为;按病种付费，可能产生诱导重复手术与住院、分解收费等弊端，应重点防范诊断升级、分解住院等行为;实施总额预付制，若过分考虑节约归己，可能贻误病情，造成医患矛盾，为此应重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。

第三，推进医保凯发k8网页登录的支付方式改革，可引导公立医院主动提高服务质量，合理控制服务成本。公立医院改革的挑战之一，就在于控制与降低公立医院的成本。只有把医疗成本控制在社会成本以下，医院才能有适度的结余。要通过缩短平均住院日、提高床位使用率、减少重复检查、合理搭配使用基本药物等措施，尽量减少患者的医疗费。并且要将降低患者人均住院费用、降低药品结构比例、提高技术性服务比例等指标，作为综合目标考核的重点。这已成为缓解“看病贵”的关键。

成本控制与医保费用控制殊途同归。医疗支付制度改革的关键与核心，就在于通过多种凯发k8网页登录的支付方式与结算办法等经济手段，建立合理的费用分担和风险控制机制，以降低参保人群的费用，进而促使医疗质量与服务效率的提高。医保制度改革的这一取向，恰恰是撬动公立医院改革的支点。比如实施按服务单元和病种付费的综合运用，可从机制上规避医院和医生自立医疗项目，扩大服务内容，增加服务频次等不良倾向。这不仅可促使供方提高服务产出效率，也有利于加强其经营能力和管理效率。又如实行按人头付费，可以有效改变费用支付的投向，促进财政资金投向需方，引导资金跟着人头走，既使公平、效率得以充分体现，更能评判、影响医疗卫生资源的配置，这是市场机制在医疗服务市场的体现。

强化宏观监管机制

从宏观层面，全方位、立体式强化对公立医院的内外部监督管制与费用控制是当务之急。针对城市公立大医院某些不良经营行为，首先需要卫生部门彻底改变行业监督管理乏力的状况。为此笔者建议：

首先，明确医院微观的经营目标。微观经营目标绝不是脱离参保人群的基本医疗需求，单纯追求其发展的“锦上添花”。只有为参保人群提供质优价廉的基本医疗服务，保障其公平地获得基本医疗服务，减少发病率，提升健康水平才是微观经营的目标。一要改变目前公立医院创收归己、结余留用的不合理财务制度，调整财政支出结构，逐年加大政府对卫生投入的力度，建立基本医疗服务的稳定经费保障机制，规范医院收支管理，维护其公益性。二要摒弃把医疗服务作为谋利手段的陋习，在绩效考核与分配方面务必切断药品销售与医疗机构的直接与间接经济利益关系。三要强化微观内部管理，严格自我约束和自律机制。

其次，强化行业管理。要建立技术

准入、执业规范、质量考核、日常监管、医疗费用定期信息发布、医保与非医保患者权益保障等基本监管制度;完善医疗卫生法律、法规和各种技术规范、操作规程及行业标准。

第三，严格控制过快上升的医疗费用。相对医保部门仅能对参保者在政策规定范围内的费用进行控制而言，卫生部门对医保和非医保人群以及目录外药品、诊疗项目与检查的费用控制更为重要。

第四，调整医疗资源配置结构。一是缩短过长过大的公立医院战线，整合城乡医疗资源，调整现行“倒金字塔”形的不合理的城乡医疗资源配置。在保证人群基本医疗服务需求的基础上，逐步调整城市公立医疗机构的存量资源与服务结构。二是严格限制各级政府举办的国有公立大医院的存量资源，严格控制其规模、数量、设备购置及装修标准。对区域内新增的医疗资源，既要严格规划布局、控制规模，也要引入社会资本。三是严格控制城市大医院业务收入的增长比例，控制收支结余率。四是强化对特殊医疗服务的宏观调控：首先，限制vip病房与病床比例，限制开展“特需医疗”的数量与资金运用，切实控制优质医疗资源的使用方向和比例，大医院只能将此类资源用于提供疑难、重急危症的住院诊治;其次，应将vip病房与病床以及开设的“院中院”从公立医院剥离出去，实行分开经营，独立核算，规范其收费行为;第三，对按政策规定利用有限的优质医疗资源，向高端人群提供高等级设施与医疗服务以外的特殊服务而获得的收入，可规定必须提取一定比例，用于贫困人群的医疗费用减免，也可对此收入开征营业税。

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社会医保制度实施的主要载体是公立医院，它所提供的诊疗和住院服务占全国医院诊疗和住院人次的九成以上，其改革的深度与广度直接关系到参保者的权益，关系到医保功能的实现和成效。公立医院改革的试点方案早已确定，但其成效还有待评估与实践检验。而人们更关心的是与全民医保息息相关的城市公立大医院改革，因为医保参保人住院大多选择城市大医院。城市公立医院改革虽正在进行之中，但目前改革的内容大多属于业务性或行业性的外围项目。对“倒三角”形的城市医疗资源配置等结构性的调整，对医药、政事、管办、营利性与非营利性等“四分开”的体制性核心内容，对医院治理、运行机制等深层次问题虽有所触及，但不尽深入，对城乡居民“看病贵”等棘手难题也未明显缓解。城市公立医院改革滞后于医保制度和全民医保的要求，距离社会各界的期待还有较大差距，改革任重道远。