腰麻 硬膜外联合麻醉用于急诊剖宫产术的效果观察 -凯发k8网页登录

【摘要】 目的 探讨腰麻硬膜外联合麻醉应用于急诊剖宫产术的安全性及临床效果观察。方法 对50例需急诊剖宫产无妊娠合并症的产妇随机分组施行腰麻硬膜外联合麻醉和硬膜外麻，每组25例，监测并记录bp、spo2、ekg、hr，麻醉起效时间，麻醉阻滞效果，脊神经阻滞上界平面时间，新生儿apgar评分及不良反应。结果腰麻硬膜外联合麻醉起效时间和脊神经阻滞上界平面时间与硬膜外组比较，腰麻硬膜外联合组时间短于连续硬膜外麻醉组(p<0.01)，腰麻硬膜外联合组麻醉阻滞效果优于连续硬膜外麻醉组，2组新生儿评分及不良反应差异无显著性(p>0.05)。结论腰麻硬膜外联合综合腰麻和硬膜外麻的优点，具有诱导快、阻滞完善、对循环呼吸干扰少、母婴安全的优点，用于急诊剖宫产麻醉是安全可行的。

【关键词】 腰麻硬膜外联合麻醉  麻醉 硬膜外 剖宫产术

腰麻 硬膜外联合麻醉因其综合了腰麻镇痛起效快、神经阻滞效果完善以及连续硬膜外麻醉可持续给药的优点，广泛应用于剖宫产术及术后镇痛^①②。我院采用腰麻硬膜外联合用于急诊并对其临床效果及对产妇和新生儿的影响进行观察，并与连续硬膜外麻醉进行对比，腰硬联合麻醉具有腰麻、硬膜外双重优点，起效快、用药量少、阻滞完善，对循环干扰少，术后还可以硬膜外镇痛，临床效果满意，现报告如下。

1 、资料与方法

1.1 一般资料

 选择50例asaⅰ～ⅱ级、年龄30(30±2.5)岁，体重56～75kg、身高155～170cm初产足月无妊娠合并症的急诊产妇，随机分为腰麻硬膜外联合麻醉组和连续硬膜外麻醉组，每组25例。

1.2 麻醉方法

 2组产妇术前准备及用药相同，均肌注阿托品0.5mg和苯比妥钠0.1g，入手术室后常规监测血压、脉搏、血氧饱和度和心电图，常规鼻导管吸氧。在麻醉操作前快速滴入平衡液300～500ml。腰麻硬膜外联合组采用国产联合穿刺针16g/25g经l2/3点穿刺，见脑脊液滴出后注入0.5%布比卡因8～10mg，控制注入速度在15～20s内，注药完毕向头端置入硬膜外导管3～5cm，转为平卧位。针刺皮肤测试麻醉效果。如麻醉平面未达到手术要求或术中平面减退干扰手术，可从硬膜外管追加硬膜外阻滞局麻药，以提升麻醉平面达到预定要求，连续硬膜外麻醉组用16g硬外穿刺针经l1～2间隙穿刺向尾端注入2%利多卡因5 ml并向头端置管3～5cm，按常规注入2%利多卡因3ml，5min后再分次用药2%利多卡因与0.75%左布比卡因混合液10～20ml。采用针刺测定麻醉平面，观察2组患者初量(ml)、起效时间、阻滞阶段数、上升到各个麻醉平面上界的时间及骶神经阻滞完善率。调节麻平达t6，术中监测血压、心率、心电图、血脉氧和度，常规面罩吸氧。为预防仰卧位低血压综合症的发生，2组产妇平卧后摇床左倾15～30°或医生手托子宫。术中低血压时，予以麻黄碱5～15mg，可重复给药，出现心率缓慢时，予以阿托品0.3～0.5mg。术毕，将容量为100ml持续剂量为2ml/h的镇痛泵接于硬膜外导管上留置48h。

1.3 监测指标

(1)连续监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图。

(2)麻醉起效时间。(3)脊神经阻滞上界平面所需时间。

(4)麻醉效果评定标准：优，患者无不适，肌松好手术顺利;良，患者有轻微不适伴轻度牵拉反射，但可配合手术;差，有明显牵拉痛，肌松差，需辅助镇静、镇痛药物才能完成手术。

(5)新生儿apgar评分及id时间。

(6)骶神经阻滞效果及不良反应(恶心、呕吐、低血压、头痛等)。

1.4 统计学方法 统计分析采用spss10.0统计软件处理，计量资料以平均数±标准差(±s)表示，组间差别用t检验，p<0.05为有统计学意义。

2 、结果

2.1 麻醉效果2组患者年龄、身高、体重、孕次差异无统计学意义(p>0.05)，2组患者bp、hr、spo2和ekg相比差异无显著意义。腰麻硬膜外联合组有3例低血压，连续硬膜外麻醉组有3例低血压，均为一过性，经面罩吸氧，加快输液滴速及应用麻黄碱后回复正常。

2.2 2组麻醉用药量、阻滞范围及起效时间比较. 2组用药量、阻滞范围及起效时间比较注：组间比较，**p值<0.01，*p<0.05。

2.3 阻滞效果及不良反应 腰麻硬膜外联合组麻醉阻滞效果优良者占多数，骶神经阻滞完善率达100%，明显优于连续硬膜外麻醉组。而不良反应方面，2组相比差异无显著意义。2组术后随访均无头痛等并发症。2组麻醉阻滞效果及不良反应比较

2.4 新生儿apgar评分：2组1min apgar评分均大于7分，5min apgar评分为10分，2组间比较差异均无统计学意义(p>0.05)。

3 、体会

急诊剖宫产要求麻醉配合迅速，既要保证麻醉效果好，肌松完全，又要顾及母婴安全^③。因全麻药或多或少都会对胎儿产生影响，故国内一般选用椎管内麻醉，尤以连续硬膜外麻醉为主，但连续硬膜外麻醉起效时间慢，2%利多卡因达到手术镇痛要求需15～20min，而且往往因药物理化特性及患者自身解剖等方面的原因造成麻醉阻滞不完全。由于阻滞效果不佳，特别骶神经阻滞不完全，对部分已有胎儿宫内窘迫者，为了不影响手术操作，争取抢救时间，麻醉医师不得不通过增加静脉麻药或增加硬膜外局麻药来改善麻醉效果，这样极易使局麻药潜在毒性增加，同时更增加婴儿呼吸循环抑制的危险性，影响母婴安全。腰麻用于剖宫产在国外较普遍，该法剂量小、起效快、镇痛肌松较满意;但麻醉时间受限，术后无法连接镇痛泵，并发症相对较多，主要是术中低血压、腰麻后头痛发生率较高。

腰麻硬膜外联合麻醉具有诱导快，麻醉阻滞效果完善，肌松好。及方便产科医师操作等优点，虽有一过性血压下降，我们通过严格选择穿刺点，控制麻药浓度、剂量和比重(重比重)以及推药速度(15～20s)、加快输液、吸氧，并常规提前准备好麻黄碱，简易麻醉机等设备，预防和综合处理措施得当，对母婴无明显负面影响。腰麻硬膜外联合麻醉起效迅速、用药量少^④，可以在产妇平卧后即可开始消毒、手术、短时间内即可达到完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得了时间，腰麻后头痛发生率低，减少了产妇的痛苦，所以腰麻硬膜外联合麻醉是安全、可行的^⑤。更合适于急诊剖宫产。

通过我院50例应用腰麻硬膜外联合麻醉的剖宫产手术，体会如下：(1)可充分发挥腰麻和连续硬膜外麻醉的优点，避其缺点，而使其具有麻醉药用量小，作用发挥快、效果确切、肌松充分，对循环、呼吸影响轻微，手术时间不受限制，便于术后硬膜外止痛，降低椎管内麻醉失败率。(2)减少了腰麻后头痛的发生率。对硬膜损伤小，使腰麻后头痛的发生明显减少(<1%)，同时也减少了连续硬膜外麻醉局麻药漏入蛛网膜下腔的量。

总之，腰麻硬膜外联合麻醉具有起效快、用药量少、阻滞完善，对循环、呼吸干扰相对较小，可连接术后镇痛泵及连续硬膜外不受时间限制的优点，同时也减少了腰麻后头痛的发生，可视为急诊剖宫产术的首选麻醉方法，值得临床推广应用。

【参考文献】

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