下咽癌的外科治疗 -凯发k8网页登录

【摘要】下咽癌目前最有效的治疗方法仍然是手术加放疗，其特点在我国最多发生于梨状窝区，下咽后壁区次之，环后区最少，但在北欧地区则以环后癌最多见。本文就保留喉功能的下咽癌手术的适应证，下咽癌的切除方法和咽喉功能重建方法，手术并发症的防治作一综述。

【关键词】下咽癌 外科治疗 喉功能

下咽癌在临床上并不多见，年发病率为0.170.8/10万,占头颈部恶性肿瘤的1.4%5.0%，占全身恶性肿瘤的0.5%。下咽癌多发生于梨状窝区，下咽后壁区次之，环后区最少，但在北欧地区则以环后癌最多见。梨状窝癌和下咽后壁癌多见于男性，而环后癌女性较多。下咽癌是上消化呼吸道恶性程度最高的肿瘤之一，临床统计5年生存率在25@%。其预后差的主要原因为：位置隐蔽，症状出现较晚;局部呈侵袭性生长并沿黏膜下浸润扩散;易发生淋巴结转移;也可发生远处转移。手术加放疗的综合治疗模式是最佳选择，而手术彻底切除肿瘤是提高疗效的关键。目前下咽癌手术可大体分为保留和不保留喉功能的下咽癌切除术两类。由于下咽癌生长方式的独特性，目前国内外对于保留喉功能及如何保留喉功能的下咽癌手术的适应证仍有较大的争议。下咽癌切除后功能重建是一大难题，目前采用的修复方法主要有3种：(1)以咽及喉的残存组织整复。例如，下咽残存黏膜直接关闭咽腔，喉气管瓣代下咽及颈段食管;(2)消化道段整复。全胃上提、结肠上徙、倒置胃管、游离空肠移植等;(3)皮瓣整复。胸大肌皮瓣、胸三角肌皮瓣、裂层皮片、前臂游离皮瓣等。各种修复方法各有其适应证及优缺点。而对于保留喉功能的下咽癌手术而言，喉功能的重建方法与喉癌切除后的喉功能重建方法又存在着较大的差异。如何在保证肿瘤彻底切除的前提下保留正常的喉组织进行喉功能重建仍为一项具有挑战性的课题。

1、梨状窝癌的手术治疗

梨状窝癌约占下咽癌的70%~80%，其发病部位隐蔽，不易早期发现，肿瘤浸润性强，恶性度高，治疗效果差。梨状窝癌的重要临床特征之一是侵犯喉部结构。尤其是梨状窝内侧壁癌，在早期即可直接侵入喉内，造成喉结构和功能的破坏，手术治疗时对喉的处置常是临床面临的难题。梨状窝癌的治疗目前以手术加放疗的综合疗法为主，治疗的目的一是达到局部控制提高生存率，二是保存喉功能以提高患者的生存质量。1960年，ogura总结了13例梨状窝癌喉保留手术的经验，对所切除的标本进行病理学检查，发现其外科标本切缘均无癌细胞残留，表明在彻底切除肿瘤病灶的同时保留喉功能是可行的。在此之后，国内外学者对梨状窝癌喉功能保留术在临床和基础方面都进行了许多研究，充分肯定了该项手术的积极意义，绝大多数学者认为喉保留术能够保证在不降低生存率的情况下有效提高患者的生存质量。但对功能保全性手术的适应证，术式选择和喉整复方法各家仍存在不同见解。

1.1 梨状窝癌的发展规律和保留喉功能手术的可行性及适应证 梨状窝癌可发生于梨状窝内侧壁和外侧壁，二者的局部病变及发展趋向不同，手术治疗须采取不同对策。梨状窝外侧壁癌常早期侵及甲状软骨后部，向外穿过甲状软骨或环甲膜侵及甲状腺，亦可绕过甲状软骨后缘侵及喉外组织或甲状腺;向内可于黏膜下扩展经咽后壁或环后区前壁累及对侧梨状窝;向上扩展侵入舌根部和扁桃体;少数可向下侵及颈段食管。通常情况下，梨状窝外侧壁癌多向外累及甲状软骨，较少向内侵入喉部，手术时通常仅需切除梨状窝及下咽外侧壁结构，喉部组织多能较完整地保留。梨状窝内侧壁癌常易向内扩展侵及喉部，沿杓状软骨后或外侧生长侵及环杓关节，循黏膜扩展累及杓会厌襞、杓区、喉室带及向后累及环后区，亦可向前直接侵入声门旁间隙^①。晚期全部梨状窝、下咽后壁、对侧梨状窝、甲状软骨、甲状腺、颈部软组织及颈段食管均可受累，手术治疗时须同时切除咽与喉结构，是否保留残存的部分喉组织以及在何种程度上重建喉功能，要根据实际病变范围而定。许多学者通过病理研究证实，梨状窝内侧壁癌对喉的侵犯有一定的发展规律，在慎重选择适应证的前提下，喉功能保留手术是安全和可行的^②。临床经验表明，梨状窝内侧壁癌尽管对喉的侵犯发生率较高，但多数是对声门上结构、声门旁间隙或甲状软骨的侵犯，环状软骨、声门下组织受累机会较少，对侧半喉多能保持完好，因此，在准确彻底切除肿瘤的前提下，将喉的正常组织保留下来，经过整复，是可以恢复咽喉功能的^③。

关于梨状窝癌行喉功能保留手术的适应证各家意见不一。从理论上讲，有能够利用的残喉且患者能承受术后误咽，即可考虑行喉重建。许多学者对梨状窝癌的病理侵犯特征和喉保留术的适应证进行了深入探讨，关注的重点主要是半喉固定、喉软骨支架受累及梨状窝尖被侵是否适合行喉功能保留术，在这些问题上长期以来存在争论^④。我们的临床经验表明，如对侧喉、会厌正常，肿瘤累及了声门旁而未累及声门下组织，则声带固定、喉软骨支架受侵、梨状窝尖受累均不是喉保留的绝对禁忌症。

1.2 保留喉功能的梨状窝癌切除术 肿瘤切除范围应根据原发位置、侵犯范围和程度而定。梨状窝外侧壁癌因较少向内侵入喉部，通常仅需切除梨状窝及下咽外侧壁结构，而可不触动喉支架组织或喉内功能结构。肿瘤位于或侵及梨状窝内侧壁者，因喉受累的范围和程度不同，处理方法多样，各家有不同看法。最初由ogura提出的切除范围包括同侧甲状软骨板、同侧室带、杓状软骨及杓会厌皱、同侧部分会厌。王天铎把梨状窝内侧壁癌的切除分为两种情况:(1)声带活动正常者切除会厌患侧，患侧室带、杓会厌皱襞、梨状窝内壁及部分外侧壁、患侧甲状软骨上半段、患侧舌骨和会厌前间隙;(2)声带活动受限或固定者切除患侧半喉，会厌和舌骨、会厌前间隙全部，梨状窝或部分颈段食管^⑤。在这些手术原则基础上，根据病变的不同情况，可选择多种不同术式，采用同侧水平部分喉、垂直部分喉或水平垂直部分喉加梨状窝内侧壁切除术。t1、t2浅表型肿瘤患者则在不触动喉内结构情况下切除病灶。部分半喉固定的患者主要是由于肿瘤团块压迫声门旁间隙引起，仅予以切除声门旁间隙或喉室底以外声门旁组织而保留声带及声门区黏膜，这一方法的应用系以hirano的研究为依据。根据我们的基础及临床研究，梨状窝内侧壁癌较少侵犯整个会厌，多数患者可以把部分或全部会厌保存下来，仅进行会厌根部和同侧部分会厌切除。

手术方法：(1)梨状窝外侧壁癌。翻起颈部皮瓣，自患侧胸骨舌骨肌外缘分离该肌深面，将其拉向对侧，暴露喉体，分离切断甲状腺峡部，游离患侧甲状腺，结扎其分支血管。切除患侧舌骨大角，于甲状软骨后缘切开咽下缩肌，向前剥离暴露甲状软骨后半，纵行切开甲状软骨板后半。根据肿瘤不同的原发部位和侵犯范围，分别选择于梨状窝外侧壁、会厌谷、梨状窝尖或食管入口等处切开黏膜，进入咽腔，沿梨状窝外侧壁后缘纵行切开，充分暴露肿瘤。直视下将患侧受累的甲状腺、甲状软骨板后1/3、梨状窝外侧壁及部分前壁和下咽后壁一并切除;(2)梨状窝内侧壁癌。翻起颈部皮瓣后，切除患侧舌骨大角，暴露甲状软骨板，根据肿瘤侵及范围切除甲状软骨板后上1/3或1/2，将甲状腺向前、下方游离，注意保护喉返神经，如疑患侧甲状腺受累，则切断其峡部，将患侧甲状腺附着于拟切除的组织上。于甲状软骨外缘切断咽下缩肌，暴露甲状软骨外上缘，于剥离甲状软骨内外侧甲状软骨膜及梨状窝黏膜，切除外上1/3甲状软骨板，充分暴露梨状窝外侧壁。预置数根牵引线，于牵引线之间切开梨状窝外侧壁，进入咽腔。直视下逐步扩大下咽外侧壁切口，沿肿瘤前外缘向下切开下咽外侧壁至肿瘤下极，再于肿瘤下极向上沿肿瘤深面紧贴环状软骨表面向上分离，如环状软骨受累，可将受累软骨切除，软骨内侧组织因软骨屏障多数未受累及而可予以保留。术者可将食指放在患者的喉腔内，这样可以更准确地分离甲状软骨板、声门旁间隙及肿瘤;如声门旁间隙饱满，紧贴甲状软骨内侧已有肿瘤累及，声带固定或活动受限较重，可于喉室、室带前缘或会厌根进入喉腔，再从喉腔侧将患侧半喉包括声带、喉室、室带、声门旁间隙与梨状窝肿瘤整块切除;如声门旁间隙受累较轻，声带活动正常或轻度受限，则可保留声带切除喉室、室带和声门旁间隙，或视情况仅切除声门旁间隙，保留声带、喉室及室带的黏膜，切开患侧环后区或梨状窝内侧壁后部黏膜，将梨状窝肿瘤与受累的部分喉组织整块取下。

颈部淋巴结的处理：通常对怀疑有隐匿淋巴结转移者可行颈侧区清扫术，有颈淋巴结转移者行患侧的改良性颈清扫术。

梨状窝癌切除时的注意事项：在选择手术入路时一定要考虑到梨状窝癌的发展规律。由于梨状窝外侧壁癌早期即可侵及甲状软骨后部，或经其后缘累及喉外组织或甲状腺，因此，在切除梨状窝外侧壁癌时一般先直接将患侧甲状软骨板纵行切开，这样，在切开咽腔时可将甲状软骨板向前牵拉，使入路宽敞。梨状窝内侧壁癌最先侵及声门上结构和声门旁间隙，可以先切除舌骨大角，然后将甲状软骨板后上1/3斜行切开，这样既可避免切入肿瘤，又可使入路宽敞。晚期梨状窝癌可累及全部梨状窝，自咽侧入路容易切入肿瘤。这时可考虑采用舌骨下会厌谷入路、梨状窝尖颈段食管入路或自甲状软骨中上部相当于声室带前端入路，再在直视下或手指引导下逐渐扩大切开口，直至充分暴露肿瘤全貌。喉受累较轻的患者，多自甲状软骨板后上1/3或1/2纵行切开处分离肿瘤深面，有时可不进入喉腔。而喉受累较重的患者，可在分离出肿瘤下半部后，采用类似声门上癌切除的方法，自会厌侧缘切开进入喉腔，将喉的声门上结构与梨状窝肿瘤整块切除。喉的声门下结构由于有环状软骨及杓状软骨的屏障，故多可安全保留。

1.3 梨状窝癌切除后咽喉修复和功能重建

1.3.1 喉功能重建梨状窝外侧壁癌切除后，多数喉组织可得以保留，喉腔黏膜完整，不需重建。梨状窝内侧壁癌切除后，患侧喉声门上结构多被切除，如室带及喉室被切除，可将会厌患侧切缘以其根为中心，将会厌适当游离向外下旋转牵拉，与声带及甲状软骨缝合，以会厌成形喉外侧壁上部并遮盖新形成的喉口。如会厌边缘受累，可切除受累的部分会厌，只保留其健侧部分。喉的常用修复方法主要有：会厌、发音管、颈阔肌皮瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣、甲状软骨膜修复等。喉功能重建的成功关键在于防止术后误咽，通常采取的措施有以下几种：(1)以会厌患侧切缘向下牵拉重建患侧喉侧壁，同时将会厌向后倾斜，遮盖喉口;(2)以胸骨舌骨肌筋膜瓣与声带或声门下结构缝合修复喉侧壁;(3)以残余喉和下咽黏膜制成发音管;(4)喉组织缺损修复后，将喉上提固定于舌骨，使喉口尽量与舌根接近;(5)由于会厌下拉后喉与舌骨间形成了较大的死腔，术后容易积液继发感染，可将同侧的甲状腺游离后向上填入该腔，该法对于预防术后咽瘘极为有效。若采用胃或结肠修复下咽及颈段食管，则应常规上提喉口。

1.3.2 咽功能重建喉重建完成后，根据下咽黏膜缺损情况选择不同方式进行修复。多数情况下，直接将梨状窝及下咽侧后壁残余黏膜缝合即可关闭下咽腔。若患侧梨状窝近全部切除且患侧下咽后壁黏膜缺损较大，可采用胸大肌肌皮瓣、胸三角皮瓣或颈阔肌皮瓣修复下咽缺损。后二者关闭咽腔时，需将皮瓣蒂部切除部分表皮，形成创面，再与下咽黏膜切缘缝合，操作稍有不便，近来已较少应用。梨状窝癌累及尖部时，需切除部分颈段食管^⑥。若颈段食管仅切除一个侧壁，且局限于食管入口以下2?cm，则仍可采用胸大肌肌皮瓣修复。但需吻合成斜面，防止吻合口狭窄。如颈段食管及下咽黏膜切除较多，需采用胃、结肠或游离空肠修复下咽食管。对于不保留喉功能者，常用的下咽修复方法主要是喉气管瓣、胸大肌肌皮瓣、胃、结肠等。部分患者因年龄大或肺功能差，保留喉功能可能造成致命性的误咽。这样的患者宜行残喉气管瓣代下咽食管术。下咽及食管的常用修复材料有：喉气管瓣、胸大肌肌皮瓣、结肠上徙、游离空肠、胃上提、胸三角皮瓣、颈阔肌皮瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣、胸锁乳突肌骨膜瓣等。既往学者们曾强调尽量恢复双侧梨状窝的对称性，对患侧梨状窝考虑进行修复重建;近年来临床实践发现，在环后区和健侧梨状窝完整的情况下，一侧梨状窝缺失对吞咽功能的恢复影响并不是明显。术后对部分患者进行纤维喉镜检查时发现，患侧下咽侧壁甚至已接近中线，而患者并未发生吞咽功能不良，亦未发生误咽。因此，在对喉口进行了适当处理后，患侧梨状窝并非一定要进行重建修复，但其前提是吻合口一定要宽敞。但当切除范围超出了患侧梨状窝时，如扩大至下咽后壁、环后区或颈段食管时，则需进行下咽和食管的重建，可考虑采用胸大肌肌皮瓣、游离的前臂皮瓣、胃、结肠等重建方法进行。缝合时一定将黏膜与周围组织一起与胃肠吻合，同时注意吻合口不宜太大，以减轻返流。颈段食管部分切除后，残余食管黏膜不能过分游离，以免损伤血供，并使食管切缘形成斜面，再与胸大肌肌皮瓣缝合，以防止吻合口狭窄。

若术前估计可能会用到喉气管瓣，可先不行气管切开，以免破坏气管，使喉气管瓣利用困难。先经口行气管插管，切除肿瘤后，再于适当位置横断气管，制成喉气管瓣。喉气管瓣手术中，会厌常需切除弃用。杓状软骨一定要切除，否则会影响吞咽功能。为保证喉气管瓣的血供，应至少保留一侧喉上动脉。

梨状窝外侧壁癌切除有时需切除部分下咽后壁黏膜，由于咽下缩肌被切除或切断，下咽黏膜失去了咽肌的附着而向对侧收缩，组织缺损显得相对较大。可将下咽侧后壁黏膜向患侧牵拉缝合于椎前筋膜，为减小缝合时对黏膜的拉力，应先缝合黏膜下组织，再缝合黏膜。术中将下咽后壁黏膜纵行切缘横行缝合，以加宽下咽后壁，并能防止成形的下咽侧壁过度内移，影响吞咽。若吻合口外侧仍有较大腔隙，可将胸锁乳突肌自上端切断内侧1/2，将单蒂的肌瓣填塞于腔隙处，也可用患侧保留的甲状腺侧叶牵拉至此处填塞死腔。

吞咽功能的重建需注意：(1)梨状窝重建时，应将梨状窝内侧壁后切缘与下咽外侧壁、后壁黏膜切缘一起向前外固定缝合于残余甲状软骨板后缘，这样可保持梨状窝入口的形态。如无肿瘤累及，尽量保留杓状软骨内侧部，以支撑梨状窝内侧壁，防止梨状窝过度变浅，并保持喉口两端平齐对称;(2)若患侧梨状窝全部切除，黏膜剩余较少，可直接将残余黏膜缝合关闭下咽。只要健侧梨状窝和环后区完整，喉口封闭良好，一侧梨状窝缺失后，多数患者经过一段时期的锻炼仍可恢复较好的吞咽功能;(3)要注意喉的上提。会厌下移后，对喉口的覆盖作用减弱，可将健侧甲状软骨与舌根或舌骨吻合，充分发挥舌根对喉口的覆盖作用。喉上提后，咽相对下降，可使重建梨状窝变深，咽腔宽敞。

1.4 并发症的防治梨状窝癌术后最常见和棘手的并发症是咽瘘。咽瘘一旦发生，患者的住院时间将大为延长，许多患者因此而延误术后放疗的最佳时机。术中关闭下咽时，注意将黏膜固定缝合于黏膜下组织或甲状软骨板后缘，使黏膜有依托，黏膜外无死腔，并能防止咽腔运动时黏膜撕脱，形成咽瘘。下咽关闭后，吻合口外侧的组织缺损可用单蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣、甲状腺或单蒂胸锁乳突肌肌瓣填补，以尽量减小死腔，同时，死腔内放置有效的负压引流是避免死腔积液咽瘘形成的最有力措施之一。颈清扫术后，颈动脉容易内移，可用胸锁乳突肌将颈动脉包裹缝合，使之与下咽吻合口隔离。

2、下咽后壁癌的手术治疗

下咽后壁癌约占下咽癌的5"%^⑦。由于临床症状出现较晚，多数患者就诊时，肿瘤已达晚期，手术治疗效果欠佳。

2.1 下咽后壁癌的生物学行为 下咽后壁癌临床上较为少见，多沿咽后壁向上、下迅速扩展并易向后浸润生长，晚期可扩展累及侧壁。肿瘤易向下累及食管，但较少侵入椎前肌，早期病变为红色，表面有时有散在白点。肿瘤发展增厚外凸，发生溃疡者，其边缘多增厚、突出，或呈菜花型。肿瘤常于黏膜下广泛扩散，向上侵入口咽及鼻咽，直接侵及颈椎和颅底者少见，向下侵入环后区。常有多发癌灶，可达17%。易转移至咽后淋巴结、颈内静脉周围淋巴结，10%的患者可发生双侧颈淋巴结转移^⑦。因下咽腔较宽敞，肿瘤早期对吞咽功能影响不大，及至出现较明显的吞咽困难时，往往提示食管已受累及，肿瘤多已达晚期，因而预后较差。

2.2 肿瘤切除方法根据肿瘤范围

目前通常采取以下几种手术入路切除肿瘤。

2.2.1 咽侧入路咽侧入路视野暴露充分，操作空间较大，适用于大多数下咽后壁癌的切除。于甲状软骨后缘切开咽下缩肌，向前剥离暴露甲状软骨后半，切除甲状软骨板后半。切除患侧舌骨大角，通过手指触诊，避开肿瘤，于梨状窝外侧壁切开黏膜，进入咽腔，直视下纵行扩大咽侧切口，直至充分暴露肿瘤上下极。分离解剖咽后间隙，探查有无咽后淋巴结肿大。以手指伸入咽后间隙内钝性分离，将肿瘤深部与椎前筋膜分离。再自肿瘤下极向上分离，注意探查食管入口有无累及。如肿瘤累及该侧梨状窝，可于肿瘤下极向上沿肿瘤深面紧贴环状软骨表面向上分离;如环状软骨受累，可将受累软骨切除，软骨内侧组织多可保留。于肿瘤上极横断咽后壁黏膜，使肿瘤上下极及患侧均充分游离，再切除肿瘤对侧，应注意保护对侧颈动脉。

2.2.2 咽前入路咽前入路可经舌骨下进入咽腔，也可切除舌骨，自舌骨床进入咽腔，后者术野暴露较前者稍宽敞。该入路适用于下咽后壁位置较高的早期、局限的肿瘤。其主要操作方法为：切开舌骨体上、下肌肉，于舌骨体两侧剪断舌骨大角，移除舌骨体。自舌骨床横行切开咽壁进入会厌谷，暴露会厌舌面，以拉钩牵开咽口，向两侧适当扩大切口，暴露下咽后壁肿瘤，环形切除，边切除肿瘤，边自椎前筋膜前分离肿瘤深部。因操作空间所限，术中出血较多时不易止血，可边切开黏膜，边进行缩小缝合，以减少出血并尽量减小下咽后壁创面。关闭咽前切口时可用35针7号丝线穿过甲状软骨板与舌根组织之间，拉紧打结，将喉体上提，封闭甲状舌骨膜切口。该入路进入咽腔过程中不会遇到重要血管神经，损伤小，操作简单，因关闭咽腔的黏膜吻合口在舌骨平面，位置较高，唾液不易存留于吻合口处，故术后较少发生切口感染和咽瘘。但因该入路受限不适于行恶性肿瘤的较广泛切除，因此，对范围较大的肿瘤不宜应用该入路^⑦。

2.2.3 咽侧咽前联合入路当肿瘤范围较广，累及口咽部、食管入口、对侧梨状窝及咽侧壁时采用咽侧入路操作仍较困难，可采用咽侧咽前联合入路。掀起皮瓣后，暴露胸骨舌骨肌，于该肌中部横断肌肉，向上翻起。先行咽侧入路暴露肿瘤范围，再沿会厌谷横行切开，将喉向前下翻起，向前拉起舌骨，这样可充分暴露口咽部及对侧梨状窝及咽侧壁。该入路既便于切除肿瘤又便于进行较为复杂的咽腔重建，可切除上至鼻咽部下至颈段食管的晚期肿瘤，并便于利用胃或结肠上徙等修复咽腔及食管。

2.3 咽喉功能重建方法

2.3.1 下咽修复方法^⑧咽前入路切除肿瘤时，因肿瘤较局限，下咽后壁缺损较小，可不予处理待其自行愈合，为尽快恢复正常饮食，可将黏膜切缘周围稍加分离缩小缝合，尽量消除创面。临床实践表明，下咽后壁大部切除的患者以椎前筋膜作为咽后壁，不予修复，将残余咽壁黏膜直接与椎前筋膜缝合关闭咽腔，仍可取得较好效果^⑨。缺损仅限于下咽后壁或向上延伸至口咽者可采用裂层皮片修复，裂层皮片周边与咽后壁黏膜切缘间断缝合，中间以丝线间距l?cm与椎前筋膜缝合固定，并于皮片上剪若干小孔，以利引流，防止皮片漂浮。当合并有咽侧壁或梨状窝黏膜缺损时，下咽后壁仍采用裂层皮片修复，咽侧或梨状窝缺损采用胸大肌肌皮瓣修复^⑩。当食管入口被切除12?cm时，仍可采用胸大肌肌皮瓣修复。当食管入口缺损位于胸廓入口以下时，可将全食管拔脱，采用胃上提、结肠上徙或游离空肠修复下咽及食管^⑾。因下咽后壁癌有多灶性生长的特点，全食管拔脱可将部分早期难以发现的癌灶切除，肿瘤切除安全性易得到保证。颈阔肌皮瓣和胸三角皮瓣因皮瓣较薄、柔韧性好，可单独用于修复下咽后壁及侧壁缺损，但前者修复面积较小，后者操作稍复杂，且此二者易出现咽瘘，近来已较少应用。如患者肺功能较差，不宜保留喉功能，或一般情况欠佳，不能采用胃肠等修复方法，可利用保留下来的正常喉气管组织来修复下咽。缺损范围通常包括一侧全部梨状窝、下咽后壁向下至食管入口以下约2?cm。

2.3.2 喉功能重建方法下咽后壁癌切除时许多情况下涉及梨状窝切除，梨状窝外侧壁切除只需切除甲状软骨板后半即可，喉结构损伤较轻;而梨状窝内侧壁切除多需切除声门旁间隙、声带、喉室及室带等结构，累及喉较重者，需切除患侧半喉。如患侧喉大部分切除，会厌亦切除过半，可将喉残余黏膜松解后缝合成发音管。

2.4 并发症的防治下咽后壁癌手术治疗中最易出见的并发症是咽瘘和吞咽困难。因下咽后壁癌切除中咽壁切开范围较广，咽壁营养血管网受到破坏，导致局部组织缺血或者淤血，最终出现局限性坏死导致咽瘘。此外，颈侧术野未能有效引流也是造成感染的一个重要原因。胸大肌肌皮瓣或胃与下咽残余黏膜吻合时，应将二者分别与周围组织固定缝合后再与下咽黏膜吻合，否则胸大肌肌皮瓣的牵拉可使吻合口裂开。吞咽困难也是经常出现的并发症，咽食管相接处吻合口狭窄是造成吞咽困难较常见的原因。为此，咽食管黏膜吻合时应尽量扩大吻合面呈斜形，以减少因瘢痕增生导致的狭窄。此外，结肠上徙患者术后吞咽肌肉不协调、喉气管瓣代下咽手术后因喉气管瓣组织无吞咽机能，也可出现较为明显的吞咽困难。术中应尽量扩大吻合口，以期食物借重力作用顺利通过咽腔。如有吻合口狭窄出现，轻者可通过食管镜扩张得到改善，重者需再行手术整复。

3、环后癌的手术治疗

环后癌是临床上较为少见的头颈癌之一，由于不易早期诊断，患者就诊时，已多属晚期。术后生存率和咽喉功能恢复多不理想。环后癌切除主要影响喉后壁的完整性，喉功能重建方法不同于喉癌，因而有较大难度，需进一步探索研究更好的喉功能重建方法。

3.1 生物学行为及发展规律 环后癌多为外生菜花样或结节状，常伴中心性溃疡，周围可有黏膜下浸润，向前易侵及环杓后肌、环状软骨、杓状软骨及环杓肌，进而侵及梨状窝、甲状腺、气管和喉返神经，引起单侧声带麻痹。向下侵及颈段食管，但很少累及椎前筋膜。向后可全周生长侵及下咽后壁。环后癌淋巴结转移率可达40%，易转移至气管食管周围和颈深下部淋巴结，有时可有上纵隔淋巴结转移。术后复发多见于食管上切缘、气管周围淋巴结或气管食管间壁处^⑿。

3.2 切除方法 ^⒀⒁将患者头转向对侧，于颈阔肌下翻起切口上部皮瓣暴露喉部，上下游离同侧肩胛舌骨肌上腹与胸骨舌骨肌深面并向对侧牵开，显露出深面患侧甲状舌骨肌与甲状软骨翼板，于翼板上缘切断甲状舌骨肌，于翼板外侧缘切断咽下缩肌附着。沿甲状软骨表面游离患侧甲状腺侧叶，并于甲状腺峡部切除该侧叶。沿甲状软骨翼板上缘与外侧缘切开软骨膜，于内、外软骨膜下剥离暴露翼板，游离甲状软骨上角后，切除患侧甲状软骨翼板后半。紧贴舌骨大角表面切断其所有肌肉附着点后剪除舌骨大角，从而充分暴露患侧梨状窝外侧壁。于甲舌膜或梨状窝外侧壁避开肿瘤进入咽腔，然后自上而下逐步切开梨状窝外侧壁，至梨状窝尖和食管入口。完整显露肿瘤后，于其外侧垂直切开梨状窝内侧壁黏膜，下达梨状窝尖和颈段食管，深至环状软骨表面。于黏膜切口内纵行切开环状软骨板，并切开喉腔壁，暴露喉腔。据肿瘤下极位置于环状软骨下缘或第34气管环横行切透食管前壁，将断离的喉气管后壁向后推，暴露对侧喉壁，然后于对侧杓会厌皱襞前端垂直切开喉壁、环状软骨及梨状窝内侧壁，下至环状软骨下缘或气管环，牵拉喉气管前半向上，将病变组织与其两侧软组织和甲状腺分开，完整切除包含有肿瘤的环后区及喉气管后半组织，保留至少一侧的喉上血管。肿瘤累及梨状窝时，可于甲状软骨板纵切线向内分离声门旁间隙，并自喉室、室带前缘或会厌根进入喉腔，再从喉腔侧将患侧半喉包括室带、喉室、声带、声门旁间隙与梨状窝肿瘤整块切除。肿瘤累及下咽后壁时需沿椎前筋膜钝性分开咽下缩肌，并注意探查清扫咽后淋巴结。双侧梨状窝或喉侧壁累及较重时，需行全喉切除术。患者年老体弱肺功能较差时亦不宜保留喉功能。

3.3 下咽功能重建方法 可根据患者的全身情况及病变具体情况来选择：年老体弱肺功能较差者不宜保留喉功能，可利用残余的喉气管瓣重建下咽腔。患者一般情况欠佳，不能耐受胃结肠上提等修复方法者亦可考虑采用喉气管瓣修复下咽。其主要操作要点为：在肿瘤切除后，于第2、3气管环间横断气管，分离去除环状软骨及大部分甲状软骨板，注意保护至少一侧喉上动脉不受损伤，于会厌舌面切开黏膜，分离切除会厌软骨，缝合会厌舌面黏膜断缘。气管上断缘后移与颈段食管断缘间断缝合。喉气管瓣的纵切缘与下咽黏膜纵切缘对位缝合关闭下咽。如此，喉气管瓣即成为下咽前壁，再将气管下断缘翻向前方行颈前永久气管造口。喉气管瓣修复环后癌切除后的下咽缺损方法简单，损伤较小，但需牺牲喉功能^⒁。当食管上端缺损位于胸廓入口以下时，可将全食管拔脱，采用胃上提或结肠上徙修复下咽及食管。当下咽食管缺损下端在胸廓入口以上时，可采用胸大肌肌皮瓣联合裂层皮片修复下咽和食管入口黏膜缺损，一般以裂层皮片修复下咽后壁，以胸大肌肌皮瓣修复下咽侧前壁。当胸大肌肌皮瓣与食管吻合时，需将食管入口黏膜转位缝合成斜面与胸大肌肌皮瓣吻合，以防止吻合口狭窄。此外，胸大肌肌皮瓣需与周围组织固定缝合后，再与下咽或食管黏膜吻合，否则胸大肌肌皮瓣对吻合口的牵拉可形成咽瘘。胸骨舌骨肌筋膜瓣不能修复较大的下咽缺损，只用于仅保留会厌的喉切除术后下咽的修复。先下拉会厌根部，使整个会厌伸展开，紧贴舌骨切断胸骨舌骨肌及其筋膜，将胸骨舌骨肌与周围分离，制备肌筋膜瓣，将肌筋膜瓣向内扭转90度，置入下咽后壁黏膜缺损处，将其上缘与下咽后壁黏膜上断缘间断缝合，下缘与食道上端后壁间断缝合，形成咽腔后壁。再将肌筋膜瓣断端折转向外，其上缘与会厌根部间断缝合，下缘与食道上端前壁间断缝合，肌瓣断端与肌瓣根部双层缝合，从而形成一个肌筋膜筒，再将会厌两侧缘与咽后壁存留黏膜缝合关闭下咽^⒂。总之，肿瘤切除后，喉组织得以部分保留者，如患者肺功能尚好，可考虑重建喉功能，利用其他组织瓣修复下咽及食管，如患者年龄较大，为避免较大的手术创伤和术后误吸，可将保留的喉组织做成喉瓣修复下咽。

3.4 喉功能重建方法 环后癌切除时喉气管后半多被切除，喉功能重建不同于喉癌。稍加分离喉气管两侧缘黏膜，对位缝合喉气管前半后切缘，则喉气管腔得以重建。由于环后癌切除时双侧杓状软骨多不易保留，术后易发生误吸，需先将一侧胸骨舌骨肌扭转向后加固垫高喉上口后壁，再将甲状软骨向上悬吊于舌骨，使喉上提，则会厌后倾，部分遮盖喉上口。若环后癌偏向一侧且向深部浸润不严重，可保留对侧部分环状软骨板和环状软骨板内侧喉腔后壁大部分黏膜，此时，喉腔虽较宽敞，但因喉后壁失去部分软骨架支撑，吞咽时易引起误吸，需将喉上口缩小缝合并上提喉固定于舌骨。

4结语

下咽癌是头颈肿瘤中预后较差的肿瘤之一，加之解剖位置特殊，常导致喉功能的丧失。近年来随着功能性外科的进展，保留喉功能手术治疗日益增多，但随之而来也出现了一些问题，如保留喉功能适应证选择不当，或为保留喉功能而缩小肿瘤的安全切缘等。对于可保留喉功能的患者，由于对咽喉功能重建方法选择不当，而导致患者术后出现较严重的误吸或吞咽困难。临床工作中应当注意到下咽癌是一种恶性程度较高的肿瘤，容易局部浸润扩展或向远处转移，因而对下咽癌更应强调综合治疗，不能认为单纯手术能解决一切问题。此外，下咽癌的外科治疗首先是以彻底安全地切除肿瘤为首要目标。为了咽喉功能重建的需要可根据不同病变情况选择不同手术入路和切除方法，但这些选择均不能以牺牲肿瘤的安全切缘为代价，否则就会本末倒置。肿瘤的切除范围和切除方法和保留正常组织的安全性的判断需基于对不同区域的下咽癌的发展规律和生物学行为的正确认识。切除肿瘤时一定要在直视下进行，以便于对肿瘤的安全切缘做出正确判断。对于下咽癌的切除通常黏膜切缘容易保证，而对肿瘤深部的安全切缘不易判断，这是导致肿瘤局部复发的重要原因。下咽癌切除术中咽喉功能的重建首先需保证良好的吞咽功能，即重建的下咽腔足够宽敞，这样吞咽时食物才容易顺利通过下咽，不会堵塞于喉口导致误吸。其次，对于喉功能的重建主要是考虑防止误吸的问题。下咽癌切除时通常会有喉侧壁结构的部分缺失，此时，需将喉侧壁重建，恢复喉口的对称性，同时以残余会厌遮盖喉口，这是防止术后误吸的重要措施。下咽癌术后最常出现的并发症是咽瘘。临床经验表明，术中妥善处理下咽吻合口，正确放置负压引流管以保证术后组织渗出液的充分引流，是防止咽瘘的重要环节。

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