微创无通道后腹腔镜下行肾盂整形术的手术配合 -凯发k8网页登录

肾盂输尿管交界处梗阻的治疗方法很多,随着腹腔镜技术的发展,较多学者应用腹腔镜进行手术。这种术式具有腹腔镜和开放手术的双重优点,是一种创伤小,非常实用的手术方式,我院运用微创无通道后腹腔镜下行肾盂整形术14例,现报道如下。

一、临床资料

1.1 一般资料 2003年4月-2004年12月,我们收集需行肾盂整形术的病例14例,年龄5~36岁,平均年龄17.1岁。术前均行超声、ivu检查,其中1例仅显示巨大肾积水,未见明显狭窄部,其余均明确诊断。手术均行腰腹切口经腹外途径。术后3~6个月进行b超随访,获得随访12例。

1.2 方法 持续硬膜外麻醉下在第12肋尖至脐连线上作约3~5cm小切口,分离肾周下极脂肪组织暴露肾下极,置入腹腔镜,找出上段输尿管,剪去扩大过多的肾盂,关闭肾盂,留1.5~2.0cm最低位肾盂瓣开口,撤去腹腔镜,直视下切除输尿管狭窄段,吻合输尿管与肾盂,置入双j管1条。

1.3 结果 本组14例,手术时间平均121(100~180)min,所有患者均1~3d拔除引流管,3~4d下床活动,无并发症发生。术后住院时间5~8d,平均5.8d。双j管一般于术后3~4周回院拔除。继后3~6个月行b超随访,获访12例,均无中远期并发症。1例术后出现尿漏,但1周后自行消失。

二、护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 微创无通道后腹腔镜下肾盂整形手术是一种新的手术方式,患者对其了解少,因此顾虑较多。术前1d由洗手护士、巡回护士共同深入病房,向患者及家属介绍手术的简要过程及优点,如手术时痛苦小,操作简便,只有一小切口,不用气腹,不用全麻(特殊患者除外),时间短,并发症少,费用低等,以消除患者及家属的顾虑及恐惧。

2.1.2 物品准备 腹腔镜机组,内窥镜选用30广角的硬镜,除腹部手术常规器械物品外,另备小狭深拉钩2只,16号针头,无菌保护套2只,4-0、6-0可吸收线,铜头长柄持针器,3倍放大镜,双j管1根,花生米1颗,三角纱布1块,镜头用2%戊二醛浸泡30min。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 (1)患者入室后,认真核对确定病变部位,并在病变部位对侧上肢用静脉留置针加三通延长管建立静脉通路。协助麻醉师完成硬膜外麻醉(儿童加基础麻醉),本组有1例患者因血小板低而改为静脉复合麻醉。(2)正确摆放手术位置。患者患侧季肋部用软枕垫高45,健侧腰部用砂袋支撑,以防患者滑落,健侧上肢外展置于托手架上。患侧上肢抬高,用手术巾包裹放于头架上并绷带固定,患侧的下肢窝处垫4cm!4cm海绵垫2块,使其保持微屈功能位,有利于腹壁肌肉放松。妥善固定导尿管。除手术区域外,尽量减少患者躯体暴露。手术开始时可将手术台再向健侧倾斜15,以利暴露。(3)接通所有机器电源及各种管道,测试好腹腔镜光源亮度和焦距,摄像导线、光缆均用无菌保护套隔离。巡回护士将监视器摆在手术床的一侧、主刀医生的对侧,助手及持镜者位于主刀医生同侧的上方,调好角度,便于术者观看。(4)切口定位。选择在肾下极或肾盂输尿管交界处体表投影水平,最好在术前于手术体位下行超声定位标志,以便于直接暴露肾盂输尿管狭窄处。本组患者在b超定位下8例,其余6例未定位,6例中2例因切口偏移而适当延长切口。(5)主刀医生撤去腔镜头,戴上3倍放大镜,直视下行肾盂输尿管的裁剪吻合。因切口短,术野小,为使吻合口精确对位,巡回护士应随时调节无影灯的位置及亮度,并随时擦拭镜片的雾气,保证手术顺利进行。

2.2.2 洗手护士配合 (1)术前应对微创无通道后腹腔镜下肾盂整形手术做充分了解,熟悉手术配合步骤,各器械按程序摆放。术中通过电视屏幕密切关注手术进程,做到术中准确、快速传递器械。(2)常规消毒皮肤后,用手术刀在患侧12肋尖至脐连线上(或b超定位下)作长约3~5cm的小切口,切开皮肤和腹壁肌层筋膜,用血管钳及花生米(用纱布折叠起来的小颗粒)钝性分开肌层至腹膜后间隙,向内推开腹膜,从腹膜外剪开肾周筋膜,伸入一手指分离肾周下极脂肪组织,暴露肾下极(如有大量积水可选用16号针头接吸引器抽去积水以利手术操作)。递小狭深拉钩,拉开切口,置入腔镜头,循肾下极仔细解剖分离,用长柄电刀止血,找出上段输尿管及肾盂,在距肾实质约1.5~2.0cm处的肾盂边缘,裁剪去除扩大肥厚的过多肾盂,递铜头长柄持针器持4-0可吸收线从肾盂上极开始逐步关闭肾盂口,留下约1.5~2.0cm左右的最低位肾盂瓣开口作与输尿管的吻合用。撤去腔镜头,主刀者戴上3倍放大镜,切除输尿管狭窄段,用6-0可吸收线吻合输尿管与肾盂,并置入双j管1条。对年龄<12岁的儿童,将双j管经肾实质或肾盂引到腹外,以利于拔管。

吻合口旁置入橡胶引流管1根。清点器械、纱布、缝针无误后,逐层缝合肾周脂肪囊及切口。

三、讨论

微创无通道后腹腔镜下行肾盂整形术与完全腹腔镜下行离断式成形术相比,其优点表现在:(1)手术时间较腹腔镜明显缩短,创伤小。术中只有一个小切口,不需要气腹。(2)操作简便,技术要求低,避开其最困难的腹腔镜下输尿管与肾盂吻合,将此步骤改为开放性直视下进行。(3)并发症的发生率低,由于腹腔镜下行离断式肾盂成形术绝大多数均经腹腔途径且手术时间长^①③,必然会出现更多的腹腔并发症,如肠粘连、肠梗阻、高碳酸血症^④等。而本术式运用了3倍放大镜作肾盂输尿管裁剪吻合,在充分保护输尿管血供的同时,使吻合口精确对位,进一步减少了吻合口狭窄的并发症。(4)显著降低了医疗费用,只需要硬膜外联合麻醉(儿童加基础麻醉),不用特殊的吻合器,与开放手术相比,住院日减少。因此该手术具有腹腔镜和开放性手术的双重优点。

手术配合方面应着重注意以下几点:(1)手术护士术前应对手术有充分的了解,熟悉仪器性能、操作步骤。术中注意对仪器的观察,随时调整。(2)本术式因切口小,部位深,在使用电刀止血和游离组织时,为了防止电刀头过长灼伤周边组织,需套一段硅胶管在电刀头上,使前端露出5mm左右^⑤。(3)因吻合肾盂输尿管时,缝线较细,针较小,位置较深,因此要选择精细、长柄、咬合好、无脱扣的铜头持针器,保证吻合顺利进行。(4)为避免摄像镜头进入体内遇热附气和术中摄像镜头上沾有凝固的碳化组织,影响视野的清晰度而延误手术,在手术开始及手术视野模糊不清时,用碘伏棉球擦拭摄像镜头,以提高视野的清晰度。(5)在撤去腹腔镜,巡回护士帮助主刀医生佩戴放大镜时,动作幅度不可过大,以免污染手术野。

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