县域医改要“合纵”也要“连横” -凯发k8网页登录

县医院急速膨胀

走进安徽省含山县人民医院门诊大楼，这里已是人头攒动，医生被问诊的病人团团围住。在住院部，由于病人太多，医院不得不把住院楼一层大厅两侧的收费处全部搬到室外，屋子腾出来用作病房。直到晚上8时，县医院的住院楼里还是人来人往，一旁的影像检验科也是灯火通明，依然有患者在门外等候。

含山县人民医院副院长昂永宏介绍，医院的床位只有280张，即使在农忙的时候，床位使用率也超过80%，而在平时，床位不足只能加床，到了春节外出务工的农民工返乡时，床位还要更紧张。

“原来医院200张床的时候根本住不满，现在快300张床都不够用。”昂永宏说，变化就发生在这几年。他分析说，一方面是新农合保障水平提高，农民有能力到县城看病了;另一方面基层乡村医疗机构转诊甚至不收的病人，在县医院也越来越多。

含山县的另一家县级公立医疗机构中医院，情况也大致相同。尽管刚刚搬迁，部分病房和科室还在装修，该院负责人金文超说，医院的病床使用率依然达到了120%。

并非所有的病人都是病情严重得非到县城治疗不可，也有从几十里外赶过来就为做一个阑尾或者疝气手术的。县级医院来者不拒，让许多业务出现下滑的中心卫生院更加冷清。

这也更加促进了病人流向县级公立医院，甚至出现了“住院难”的问题。有县卫生局工作人员说，到了床位最紧张的时候，甚至连县政府的工作人员都要找关系才能住进县医院。

当地政府将这一现象归因于县级医疗机构的硬件不足。因此，县人民医院迁址重建工程被写入“十二五”规划，到2015年，全县医院总床位数将达到1100张，其中县医院的床位数至少将扩充一倍。县卫生局局长王兆贤估计，到那时医疗硬件应该能基本满足需要。

2012年，县人民医院的新址将竣工，政府对此投入了极大的热情，在建设过程中，县医院的规模仍在不断扩大。“原来设计的预算是7000万元，现在定下来的是1.2亿元。” 昂永宏说。

不过，和其他县、市的县级医院相比，含山县的扩张规划仍显得很含蓄。病人在县级医院井喷式增长，加之政府的热情推动，让许多县医院急速膨胀，床位数超过四位数的大型医疗机构在县一级已不鲜见。

不过，单凭基础建设和硬件投入，能否从根本上改善县级医院的服务能力?单靠县级医院的规模扩张，能否从根本上解决农村居民的看病就医问题?这依然需要打上问号。

医生积极性不高

在县医院业务兴旺的同时，医生们却没有表现出多少兴奋。外科医生刘宇(化名)抱怨，医院基本还是按照资历和级别发工资，干活多少对收入影响不大。

“医生的积极性不高，也缺高素质的人才。”昂永宏承认，人才缺乏的问题，不仅在乡镇卫生院很突出，在县级医院同样突出，特别是麻醉、影像等医技科室。“县医院还有编制空缺，但没人愿意来。”

王兆贤证实了这一说法。由于报名人数甚至不够招聘人数，他们不得不重新组织新一轮凯发k8网页登录的人才招聘。这让王兆贤很困惑：“按理说，待遇什么的都不差，怎么就是招不到人呢?”

医生的态度和水平参差不齐，也直接影响了医院的服务水平。类似基层卫生院规避风险，推诿病人的现象在县医院也存在。不少要求较高的患者也不愿到县医院。医院现在的病人中，90%是来自农村的患者，较富裕的县城居民大多赴县外就医。

“县城里的孩子生了病，家长根本就不往这里送，直接就奔合肥或者南京的大医院了。” 刘宇说，“为什么?还不是人家觉得你水平差呗。”

在2011年全国两会上，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚表示，在公立医院改革中，可以借鉴在乡镇卫生院改革中采取的人事制度改革、分配制度改革、破除以药养医机制、药品采购机制、经费保障制度等一系列的改革做法。

在与含山县相邻的安徽省芜湖市，和基层卫生院一样实行药品零差率的县级医院改革已经轰轰烈烈地打响，该市8家县级公立医院将对体制机制进行改革。

药品零差率触及了最敏感的神经。昂永宏说，现在县级医院很大一块利润是靠药品，如果完全剥离，县医院的生存恐怕会有问题。至今，政府除了在基建项目上的专项补助，对医院日常的投入仅够为退休职工发放养老金。如果要推行药品零差率，政府的投入必须以倍数增长。

王兆贤说，这项改革涉及的财政补偿、人员安置等问题，比卫生院的改革牵涉的利益方更多，操作也更加复杂。“怎么改，现在心里还没数，政府也还在慎重考虑。”

县乡村需通盘考虑

县级公立医院改革，除了与医疗机构自身有关，更关系整个县域内医疗资源调整和县乡村三级网络整合布局。

王兆贤说，随着县级医院的发展，今后考虑将卫生院陆续交由县级医院托管，在对县级医疗资源横向整合的基础上，由各县级医院分片管理区域内的乡镇卫生院、村卫生室，组建资源、人力、财力一体化管理的医疗集团，形成县、乡和村医疗机构一体化管理的新格局。政府负责监管卫生院公共卫生工作的进展，医疗服务则由上级医院组织开展。

建立利益共同体，才能让三级网络有效互动。实践也证明，这一做法是有效的，当初运漕镇卫生院正是通过与上级大医院联办合作，才培育出优势项目的。

此外，也有专家建议，可以借助重组农村三级卫生网络的机会，打破“所有制”藩篱，打造县、乡和村三级卫生人才流动的大格局，形成完善的“能者上，庸者下”的用人机制。所谓三级卫生人才流动的大格局，是完全根据业务水平和业务能力，允许卫生人才在农村三级卫生网络内自由流动。这样合理的人才流动机制，使农村卫生人才链由县医院内部延伸到乡镇卫生院和村卫生室，从而缓解基层因为人才瓶颈导致的服务缺失。“今后县域内改革将是一个整体，再不能孤立地看待某一层级的医疗机构改革了。”王兆贤说。

基层医改“建机制”要更给力

卫生院变冷清了，农民不愿在基层看病了。这样的变化并非只在一县一省出现。在2012年全国卫生工作会议上，多位卫生厅局长都提及改革后基层发生的这种变化。

在改革中，行政管理部门力求转变基层医疗卫生机构服务定位，改善基层运行机制的决心和魄力很大，针对基层的综合改革也取得了明显成效，公共卫生工作得到极大的加强，医疗份额在降低，农村过度医疗、不合理用药的状况在改善。但一些地方的改革仍有未能解决的难题，比如有能力的医生依然不愿沉入基层，甚至出现卫生院的医生向县城回流的现象;基层医务人员队伍积极性依然没有调动起来，反而有回归“大锅饭”的危险;基层服务能力退化的趋势没有得到根本的扭转，在有的地方甚至有加速的迹象。

如果任由卫生院服务能力退化的趋势加剧，农民在看病就医得到新农合的保障之后，自然会“用脚投票”——看病求医向县城集中。县医院即使加速扩张，也难以承受就医潮的压力，不免让人担心，看病难会不会在县城蔓延?农民就医潮流的这种变化，会不会给卫生投资方向发出错误的诱导信号，导致医疗卫生资源的浪费?

和卫生院同样值得关注的，还有更基层的村卫生室。在既往的采访中观察到，由于基层医改促使乡村医生的服务职能向公共卫生转化，同时受到用药的严格限制和实行药品零差率影响，不少乡村医生既无充足时间，也没有足够热情提供基本医疗服务，愿意去村卫生室看病的农民越来越少。长此以往，乡村网底的医疗服务能力将更趋弱化，这种弱化的趋势是我们改革设计的初衷吗?长期以来，农村乡、村两级医疗服务和公共卫生服务能力失衡的状态一直困扰着我们，目前基层医改的种种举措能使弱化的那部分医疗服务能力转化为公共卫生服务能力吗?

思考上述问题时，我们还面临着城镇化过程中，人口向城镇集中对医疗服务需求的地域性影响。这个变量的加入，更需要我们不断地调整医疗资源配置的思路。

基层出现的上述新问题，再一次向政府和公众提示了医改的艰巨性、复杂性和长期性，也再一次凸显了医改进程中“建机制”的迫切性。

令人欣慰的是，面对基层出现的问题，卫生管理部门已经有所动作。为了在内部调动医务人员的积极性，一些地方将基本工资和绩效工资的比例由原来的73或者64改为37，增大考核中活的部分;为了缓解基层人才匮乏的现状，一些地方开始将卫生院骨干待遇向县医院看齐，甚至直接将乡村机构纳入县级医院体系，在县域内调整解决人才结构不合理问题;一些省份已经陆续开放基层医疗机构的服务项目等。

3年医改之后，随着各地开始总结和调整基层综合改革，相信会有越来越多这样有针对性的政策措施出台。基层医改不在于修建多少气派的病房，配置多少先进的设备，落脚点应当是“人”：让治病的人有能力，才能让看病的人有所医。更重要的是建起能让基层卫生人员“提气”，并能发挥出巨大热情和能量的