显微血管减压术治疗面肌痉挛 -凯发k8网页登录

【摘要】目的：探讨显微血管减压术治疗面肌痉挛的责任血管、手术疗效、并发症以及手术策略。 方法：回顾性分析采用显微血管减压术的82例面肌痉挛病人的临床资料。术前常规行mri检查排除继发性病因。术中确认责任血管，以teflon棉分隔。 结果 本组术中均能见到血管压迫面神经出脑干处 (rez)，均为动脉血管压迫，其中小脑前下动脉43例(52.4%)，小脑后下动脉25例 (30.5%)，椎动脉6例 (7.3%)，多支血管复合型压迫8例 (9.8%)。术后58例症状立即完全缓解，24例明显减轻;术后3个月，仅1例未完全缓解。主要合并症包括眩晕、耳鸣15例，听力下降或消失6例，面瘫4例，脑脊液瘘1例，感染4例。无手术死亡。 结论：显微血管减压术是严重面肌痉挛的首选治疗方式，术中对责任血管的判断和防止脑损伤是确保疗效的关键。

【关键词】 面部单侧痉挛 显微血管减压术 手术后并发症

2002年4月~2006年5月，我院采用微血管减压术 (mvd) 治疗面肌痉挛82例，疗效较好，现将结果总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 本组男性34例，女性48例;年龄32～68岁，平均45.5岁。病程2～23年，平均5.7年。左侧45例，右侧37例。多数病人曾经其他方法治疗无效。本组术前均行mri检查，排除继发性病因;后期35例采取颅后窝薄层mri扫描，协助明确面神经与责任血管之间的解剖关系。

1.2 手术方法 本组均采用全麻手术，病人略向腹侧卧位，轻度头低位，保证乳突位于术野的最高点。取外耳道水平横切口，长4～5cm，距横窦下缘约1.5cm，横断枕下肌肉，颅骨钻孔。部分病例采用骨瓣形成，其余病例咬成骨窗，直径约2.5cm，向上暴露横窦下缘，向外暴露乙状窦，乳突气房开放者用骨蜡封闭。硬膜弧形切开，基底向乙状窦一侧，缓抬小脑外侧面，桥小脑角 (cpa) 池放液，于面听神经尾侧充分锐性剪开蛛网膜，于面听神经与后组脑神经之间仔细探查，确认责任血管后，取合适大小的teflon棉垫在其间，硬膜严密缝合。如骨瓣开颅，则将骨瓣还纳后用钛夹固定，软组织严密缝合。

2 结 果

2.1 术中所见 本组术中均能见到血管压迫面神经出脑干处 (rez)，均为动脉血管压迫，其中小脑前下动脉(aica)43例(52.4%)，小脑后下动脉 (pica)25例(30.5%)，椎动脉(va)6例 (7.3%)，多支血管复合型压迫8例 (9.8%;va pica 6例，va aica 2例)。

2.2 手术效果 58例术后症状立即完全缓解;24例术后明显减轻，其中18例在2周内逐渐停止抽搐，3例在1个月内完全停止抽搐，2例在3个月后完全缓解 (延迟治愈)，仅1例一直未完全缓解。手术后随访6个月~2年，73例获随访，其中复发2例，有面肌抽搐感但客观检查未见面肌痉挛体征1例。

2.3 并发症 术后早期出现头晕、头痛、眩晕及耳鸣15例，经对症治疗后多于1周内消失;1例眩晕未消失者复查ct显示为小脑梗死，考虑可能与血管移位后打折致管腔狭窄有关，经扩血管治疗后症状缓解。迟发性面瘫4例，多在3个月内恢复。听力下降5例，听力丧失1例。脑脊液漏1例，行脑脊液漏修补术。感染4例，经抗炎治疗后缓解。本组无术后颅内血肿及死亡病例。

3 讨 论

自1966年，jannetta开展mvd治疗脑神经疾病以来，血管压迫学说已基本被广大学者接受。与三叉神经痛比较，面肌痉挛的病因更加明确，大多存在明确的血管压迫，如chung等^①报道99.2%的面肌痉挛病人存在颅内血管对面神经rez压迫;而三叉神经痛病人中大约3.3%~5.5%无明确血管压迫，其病因可能与局部炎症刺激、蛛网膜黏连及中枢性因素有关^②。这也是面肌痉挛的mvd手术效果优于三叉神经痛的重要原因。由于解剖位置的关系，岩静脉及其属支多与三叉神经关系密切，据报道：大约12%~24%的三叉神经痛与静脉压迫有关^③;而面肌痉挛基本上由动脉压迫引起。本组术中均能发现责任血管，且均为动脉，也证实了这一结果。手术前的mri薄层扫描有助于确定责任血管与面神经之间的关系，对于预后判断有一定帮助。

本组手术采用耳后外耳道水平横切口;国内其他作者有采用横切口，也有采用cpa手术常用“s”形切口者，国外学者则多采用后者^④⑤。我们认为：两种切口在显露骨窗的范围上没有差别，不过采用横切口时，此处的软组织相对较薄，手术操作相对简便，小范围的肌肉离断对于术后枕部肌肉的运动影响也不明显。在选择骨瓣还是骨窗开颅上，近年来我们多选用骨窗开颅，其原因是此处与横窦及乙状窦很近，靠近乳突处的颅骨相对较厚，因此铣骨瓣时相对困难，容易造成乙状窦的损伤，尤其是乳突根部通常有导静脉引流至乙状窦，如骨瓣位置靠外，可造成导静脉损伤，导致失血较多;骨瓣位置靠内，需要继续向外咬除颅骨，造成较大的颅骨缺损。

硬膜弧形切开后，先充分放出脑脊液，待脑压下降充分后再从小脑的外侧面轻抬小脑，此时动作应轻柔，避免过度牵拉小脑造成挫伤或岩静脉断裂。对cpa池的蛛网膜应锐性切开，避免钝性撕开蛛网膜造成小动脉损伤。暴露面听神经应该从其尾侧进行，即在面神经-舌咽神经间隙暴露。小脑绒球位于cpa池面听神经根部的背侧，手术过程中既是面神经根部的一个解剖标志，但有时也会妨碍rez的显露，此时可轻轻将其牵开，并通过改变体位及旋转显微镜的角度来暴露rez。

责任血管的认定对于手术成功至关重要。aica走行与面听神经之间的关系有多种解剖变异，有时可能穿过面神经与听神经之间。必须注意那些常见的行经面神经和前庭蜗神经周围或之间的动脉，如在脑干和内听道开口之间压迫神经，则一定不是面肌痉挛的责任血管。必须在rez仔细探查。有时rez表面被血管压迫形成凹痕，这是责任血管的可靠依据。在rez，责任动脉袢可能位于面神经上面或下面。临床症状对责任血管与面神经位置关系具有一定的提示作用：典型的面肌痉挛最初多累及眼轮匝肌，以后逐渐向下扩散至下面部，通常为rez前下受压所致;不典型面肌痉挛的发生率较低，发作多于下面部或中面部开始，逐渐向上扩散，累及额肌，通常为rez后上压迫所致。

本组责任血管为小脑前下动脉43例(52.4%)，小脑后下动脉25例(30.5%)，椎动脉6例(7.3%)，多支血管复合型压迫8例(9.8%);与其他作者报告的责任血管比例基本类似。解剖学上，面神经血管复合体包含面神经、听神经、展神经、aica及其分支、脑桥及小脑中脚。面神经与aica的位置关系最为密切，因此，aica是面肌痉挛最常见的责任血管。pica近侧部通常在面神经和前庭蜗神经的下方绕脑干走行，不与面神经直接接触，但有时随着年龄的增长，pica走行逐渐迂曲，其近侧部在向后经过舌下神经根水平后，形成一个向上的袢，指向面神经和前庭蜗神经，而后再下行经过舌咽神经、迷走神经和副神经脊髓根之间，此时该动脉可能对面神经rez造成压迫。椎动脉压迫相对少见。较aica和pica而言，椎动脉更为粗大，因此术中分离及移位相对困难。cpa区通常没有大的静脉，因此，面肌痉挛因静脉压迫者罕见，偶尔可见脑桥延髓沟静脉、橄榄后静脉或小脑中脚静脉压迫;本组无一例由静脉压迫引起的病人。

清楚分辨责任血管后，取合适大小的teflon棉垫在面神经rez与责任血管之间，垫完后需要仔细检查是否完全将两者分开，是否还有其他可能的责任血管，防止遗漏;另外，必须仔细检查血管在被推挤后是否成角而造成管腔狭窄或闭塞，否则有小脑及脑干梗死的可能。责任血管中有时有一些小的穿支进入脑干，损伤这些穿支可能引起严重后果，必须小心保护，分别在穿支的两侧垫入teflon棉。责任血管可能为多支，如本组8例为复合型血管压迫，此时需要分别游离各支责任血管周围的蛛网膜，再取合适大小的teflon棉分别垫在其间，确认所有责任血管均能获得充分减压，这是手术成功的重要保障。

本组术后症状完全消失58例，明显减轻24例，其中18例在2周内逐渐停止抽搐，3例在1个月内完全停止抽搐，2例在3个月后完全缓解;其他作者也有类似的报道^④，提示手术后如面肌痉挛未立即完全缓解，可继续观察，大多可逐渐缓解。对于手术后无效及复发，我们认为可能有以下原因：teflon棉移位或脱落，责任血管粗大 (如椎动脉或复合型血管压迫)，局部蛛网膜黏连导致面神经根包裹性压迫等。对于复发病例，可以考虑再次手术治疗。

【参考文献】

[1] chung s s, chang j h, choi j y, et al. microvascular decompression for hemifacial spasm: a long-term follow up of 1169 consecutive cases [j]. stereotact funct neurosurg, 2001, 77(1-4): 190-193.

[2] 陈岩, 段云平, 于志斌, 等. 显微外科减压术治疗三叉神经痛937例临床分析 [j]. 中国综合临床, 2000, 16(1): 48.

[3] king w a, wackym p a, sen c, et al. adjunctive use of endoscopy during posterior fossa surgery to treat cranial neuropathies [j]. neurosurgery, 2001, 49(1): 108-116.

[4] ishikawa m, nakanishi t, takamiya y, et al. delayed resolution of residual hemifacial spasm after microvas-cular decompression operations [j]. neurosurgery, 2001, 49(4): 847-856.

[5] 左焕琮, 陈国强, 袁越, 等. 显微血管减压术治疗面肌痉挛20年回顾 (附4 260例报告) [j]. 中华神经外科杂志, 2006, 22(11): 684-687.