bakri子宫填塞球囊导管在治疗产后出血中的应用 -凯发k8网页登录

崔金晖　李玲　陈新娟　李萍　范建辉

【摘要】　目的　探讨bakri子宫填塞球囊导管对产后出血的治疗效果，总结应用经验。方法　对64例分娩发生产后出血、应用bakri子宫填塞球囊导管治疗的患者进行回顾性病例分析，总结患者临床特点，分析bakri子宫填塞球囊导管对产后出血的治疗效果，总结应用经验。将放置bakri子宫填塞球囊导管后出血减少，无需采取其他治疗措施者定义为治疗成功。结果　研究期间应用bakri子宫填塞球囊导管患者共64例，产后出血原因主要为子宫收缩乏力、胎盘剥离面出血、胎盘植入，bakri子宫填塞球囊导管治疗产后出血成功60例，成功率为94%，4例治疗失败中有3例合并胎盘植入。结论　bakri 子宫填塞球囊导管应用相对简便，可以实时观察出血量，有效治疗产后出血，减少出血量，胎盘植入可能是放置bakri球囊导管治疗失败的因素之一。

产后出血是孕产妇死亡的主要原因，占全球孕产妇死亡原因的1/4，发生率为5%，每年因产后出血死亡的孕产妇达140000人，平均每4min就有1例孕产妇死于产后出血。因此，正确、积极地处理产后出血对于降低孕产妇病死率至关重要。为了避免孕产妇死亡，子宫切除往往是治疗产后出血的最后对策，0.35‰的孕产妇因产后出血行子宫切除术，然而子宫切除会对患者带来生理及心理上的严重打击，丧失生育功能。为了保留子宫，临床上对于药物治疗失败的难治性产后出血采取子宫动脉或髂内动脉结扎、子宫背包式缝合、介入性动脉栓塞、宫腔填塞等方法。

宫腔填塞的方法用于治疗产后出血效果明确，降低了子宫切除率及孕产妇病死率，1856年国外最早使用宫腔填塞纱布治疗产后出血，后来发现其增加子宫损伤和感染的几率，而填塞不正确可引起治疗失败，且不易于观察后续出血情况。之后有各种球囊或导管用于治疗产后出血的报道，如自制避孕套球囊、foley尿管、rusch导管等。目前，bakri子宫填塞球囊导管(bakri 球囊导管) 是唯一专门为治疗产后出血而设计的球囊导管。作为一种新的治疗方法，近2年bakri球囊导管在国内开始应用，但少有报道。为此，本研究收集了我院自2011年5月开始使用bakri球囊导管治疗产后出血的病例资料，旨在对bakri 球囊导管治疗产后出血的临床治疗及应用经验进行初步探讨，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2011年5月1日至2013年9月30日在中山大学附属第三医院及岭南分院使用bakri球囊导管治疗产后出血的患者，放置bakri球囊导管的指征包括子宫收缩乏力、胎盘剥离面渗血、胎盘黏连、植入。纳入研究对象共64例，其中经阴道分娩6例，剖宫产58例，产后出血诊断标准参照第7 版妇产科学[1]。

二、治疗方法

1.放置前处理

对子宫收缩乏力者采取按摩子宫、给予促子宫收缩药物，胎盘剥离面渗血者采用“8” 字缝合止血，胎盘残留者均尽量清出胎盘组织，以上治疗后如有持续性出血，将bakri球囊导管经腹或经阴道在无菌条件下放入子宫腔，用无菌生理盐水充盈球囊，充盈无菌生理盐水量200~500ml不等，引流端接附加引流瓶便于实时监测止血效果及后续出血情况。

2.经腹放置bakri球囊导管

对剖宫产者，将bakri球囊导管的球囊端放入宫腔，术者固定球囊，同时使用无齿卵圆钳将另一端(包括注水端和引流端) 自子宫颈口送入阴道内，台下专人负责下拉导管，缝合子宫切口后用无

菌生理盐水自注水端充盈球囊，注意缝合子宫切口时不要刺破球囊。引流端接附加引流瓶。

3.经阴道放置bakri球囊导管

对阴道分娩者，常规消毒外阴及阴道，无菌窥阴器扩开阴道暴露子宫颈，消毒子宫颈，予宫颈钳钳夹固定子宫颈，超声引导下将bakri球囊导管经子宫颈置入宫腔内，用无菌生理盐水自注水端充盈球囊，充盈后引流端接附加引流瓶，超声再次确认球囊位置。

4.放置后处理

球囊导管放置时间为24h，对于子宫颈内口松弛者行阴道填塞无菌纱布协助固定球囊位置防止球囊脱落。

三、研究方法

收集纳入研究对象的临床资料，包括年龄、孕产次、分娩孕周、既往子宫手术史、分娩方式、新生儿出生体质量等，分析发生产后出血的危险因素、放置bakri球囊导管的指征、产后24h出血量、bakri球囊导管放置方式及时间、球囊充盈无菌生理盐水量、输血情况、产褥期情况以及放置bakri 球囊导管治疗失败后采取的其他治疗措施。

四、疗效评价标准

将放置bakri球囊导管后出血减少，无需采取其他治疗措施者定义为治疗成功，将放置bakri球囊导管后阴道持续性出血需要采取其他治疗措施者定义为治疗失败。

五、统计学处理

使用spss 18.0统计学软件包。符合正态分布的计量资料以`x±s表示，不符合正态分布的计量资料以全距(中位数) 表示，计数资料以百分率表示，对数据进行描述性分析。

结　果

一、64例应用bakri球囊导管者的临床特点分析

64例孕妇的年龄23~41(31)岁，其中年龄35岁以下50例(78%)，大于或等于35岁14例(22%);孕0~2次，产0、1、2 次者分别占34%(22/64)、42% (27/64)、23%(15/64);分娩孕周12~41(35)周，孕少于28 周5 例(8%)，孕28~36周31例(48%)、超过36周28例(44%);既往有人工流产、清宫术史者34例，占53%;有剖宫产或子宫肌瘤(穿透内膜) 剔除史者14例(22%);经阴道分娩6例(9%)，剖宫产58例(91%);24h出血量500~999ml21例(33%)、1000~1499ml28例(44%)、大于或等于1500ml15 例(23%)。除双胎妊娠7例、1例孕12周不全流产者外，共娩出70名新生儿，均存活，其体质量504~4490(2659)g，低于2500g29例(41%)，2500~3999g38例(54%)，等于或大于4000g3例(4%)。

二、64例应用bakri球囊导管者的产后出血危险因素分析

64例患者中，高龄产妇14例，双胎妊娠7例，巨大儿3例，羊水过多2例，足月引产1例，辅助生育技术4例，妊娠期糖尿病17例，重症(肝衰竭、hellp综合征、重度子痫前期)8例，胎盘早剥3例，前置胎盘34 例(中央型前置胎盘25例)，胎盘黏连、胎盘植入16例，前次剖宫产或子宫肌瘤(穿透内膜) 剔除史14例。其中8例前置胎盘合并瘢痕子宫，6例胎盘黏连、植入合并瘢痕子宫，5例同时合并胎盘黏连或植入、前置胎盘、瘢痕子宫。

三、64例放置bakri球囊导管指征及疗效分析

64例放置bakri球囊导管的指征及疗效见表1 。其中1例孕12周不全流产者子宫收缩乏力出血注水量200ml，其余晚期妊娠子宫收缩乏力者注水量均为400~500ml。64例患者中，15例行输血治疗。使用bakri球囊导管治疗产后出血成功率为94% (60/64)。

四、64例应用bakri球囊导管者的诊治

经过

1.经阴道分娩

6例经阴道分娩的产后出血孕妇，均在b超引导下放置球囊导管，2例完全性胎盘植入，2例肝功能不全，1例妊娠期糖尿病足月引产，1例孕12周不全流产。其中2例完全性胎盘植入均为胎儿娩出后胎盘未能自然娩出，阴道出血多，予手取胎盘失败，行b超引导下清宫，清出破碎胎盘组织，b超提示胎盘植入并在b超引导下放置bakri球囊导管，1例放置球囊导管后阴道出血减少，24h后拔出球囊后予甲氨蝶呤药物治疗;另1例在分院岭南医院分娩，放置球囊导管后转入总院，后仍有持续性阴道流血，球囊放置后4h自然脱出，急诊行介入性髂内动脉栓塞术后成功止血。另1例因妊娠期糖尿病足月引产时出现子宫收缩乏力，经药物治疗后仍持续性出血，行b 超引导下bakri球囊导管填塞联合阴道塞纱协助固定球囊位置，后阴道出血减少，24h后拔出球囊。1例孕12周不全流产时阴道大量出血入院，入院后予急诊清宫，清宫后仍持续大量出血，于b 超引导下行二次清宫加放置球囊，放置球囊后阴道仍持续性出血，急诊行介入性双侧子宫动脉栓塞术后成功止血，2例肝功能不全者因产后子宫收缩乏力药物治疗失败，放置bakri球囊导管后治疗成功。

2.剖宫产

6例剖宫产患者因术中出血不多，术后持续性阴道出血多，在b超引导下经阴道放置bakri 球囊导管，其中双胎妊娠3例，中央性前置胎盘合并重度子痫前期、胎盘早剥1例，中央性前置胎盘合并胎盘黏连、瘢痕子宫、巨大儿1例，中度贫血因个人要求剖宫产终止妊娠1 例;余52例因术中子宫收缩乏力、胎盘黏连或植入、胎盘剥离面出血术中经腹放置bakri球囊导管，1例同时合并中央性前置胎盘、胎盘植入、瘢痕子宫、妊娠期糖尿病，术中出血1000ml，放置bakri球囊导管后因短时间内导管引流量多转急诊行介入性双侧子宫动脉栓塞术，24h总出血量2600ml，另1例中央性前置胎盘合并完全性胎盘植入者在剖宫产术中出血2500ml，放置bakri球囊导管，24h后拔出后阴道大量出血，急诊行介入性双侧子宫动脉栓塞术，总出血量4200ml。

五、bakri球囊导管的不良反应观察

64例应用bakri球囊导管患者中，产后无因放置bakri球囊导管诉严重不适者、无出现产褥感染者。

讨　论

bakri球囊导管由球囊和导管2个部分组成，球囊最大容量为500ml，导管长度58cm，材料均为硅胶，避免了乳胶可能存在的过敏问题，是目前唯一专门为治疗产后子宫出血而设计的球囊导管。将bakri球囊导管插入子宫，以无菌生理盐水充盈，球囊随即可顺应宫腔形状膨胀，可以迅速控制产后出血，同时球囊引流管可以实时、精确地监测出血量，观察止血效果，2001年bakri 报道了5例应用bakri球囊导管治疗前置胎盘引起的产后出血病例，并证实了其有效性，随后bakri球囊导管在国外被广泛用于产后出血的治疗。bakri球囊可同时起压迫及填塞的作用，主要应用于子宫收缩乏力、胎盘剥离面出血引起的产后出血。

由于产后出血发病急，目前国内外关于bakri球囊导管治疗产后出血尚无随机对照研究，所有研究数据均来源于回顾性分析。近年国外学者报道，bakri球囊导管治疗产后出血成功率达80%~100%，见表2[2-9]。本研究中，使用bakri球囊导管治疗产后出血成功率为94%(60/64)，与国外文献报道大致相似。

近期有国外学者提倡前置胎盘剖宫产术中预防性应用bakri 球囊导管以减少产后出血量，beck mann等[10]将52例前置胎盘剖宫产终止妊娠的患者随机分为2组，均在胎儿娩出后常规应用缩宫素促进子宫收缩，研究组在胎盘娩出后立即预防性应用bakri球囊导管，若放置后持续性出血，再选择其他方法止血;对照组则在胎盘娩出后专人观察出血量，若出血多可选择各种止血方法，包括药物加强子宫收缩、局部缝合胎盘剥离面止血、 b-lynch缝合、宫腔填塞(包括bakri球囊导管)、子宫动脉或髂内动脉结扎甚至子宫切除。对2组需要药物或手术方法止血的患者比例进行比较，2组中前置胎盘合并瘢痕子宫患者比例比较差异有统计学意义(0 vs.50%)。本研究中，58例剖宫产患者中6例因术中出血不多，术后阴道出血持续性增多，在b超引导下经阴道放置bakri球囊导管，其中双胎妊娠3例，中央性前置胎盘合并重度子痫前期、胎盘早剥1例，中央性前置胎盘合并胎盘黏连、瘢痕子宫、巨大儿1例，中度贫血因个人要求剖宫产终止妊娠1例。根据我们的应用经验及既往文献报道，对于重型胎盘早剥、前置胎盘合并瘢痕子宫、前置胎盘术前出血多需要急诊手术者、妊娠合并严重并发症如肝衰竭等倾向于预防性应用bakri球囊导管，可以减少出血量。但考虑本研究例数较少，且目前尚无多中心研究，尚无明确的循证医学依据。

本研究中，4例治疗失败者中1例为经产妇(顺产2次)不全流产，余3例均合并胎盘植入，其中1例同时合并中央性前置胎盘、瘢痕子宫、胎盘植入，提示胎盘植入可能是放置bakri球囊导管治疗失败的因素，可能与胎盘影响球囊位置固定有关，目前关于bakri球囊导管治疗失败的相关影响因素少有报道。本研究中球囊充盈无菌液体量200~500ml不等，根据我们应用经验，对于子宫收缩乏力引起出血者充盈量400~500ml (其中1例孕12周不全流产子宫收缩乏力者注水量200ml)，使得球囊充盈整个子宫腔，对于胎盘剥离面出血者充盈量250~300ml即可。对于经产妇子宫颈内口松弛者可先行阴道填塞无菌纱布协助固定球囊位置，以增加治疗成功率。

国外文献报道，bakri球囊导管治疗产后出血的有效率与其他保守性治疗方法如动脉栓塞、子宫动脉结扎、子宫背包式缝合相近，我国尚未见相关文献报道。介入动脉栓塞对于产后出血有较高的治愈率(85%~89%)，但是由于条件限制，很多医院无法施行介入动脉栓塞术，而产后出血往往发病急，转运受限制，子宫背包式缝合和子宫动脉结扎需要较高水平的手术技巧，而bakri球囊导管易于放置及取出，控制出血操作简单，引流管可以实时监测止血效果，逐渐成为保守性治疗产后出血的首选方案。根据国外文献报道，bakri球囊导管可联合子宫背包式缝合(“子宫三明治”)治疗产后出血，yoong等[11]利用bakri球囊导管联合hayman缝合治疗11例因前置胎盘、子宫收缩乏力引起的产后出血，治疗成功率100%，目前国内尚未见此类报道。

综上所述，bakri子宫填塞球囊导管是一种有效控制产后出血的治疗方法，其应用方便、省时、快速、安全，尤其对于药物治疗失败的难治性产后出血效果明显，其球囊引流管可以实时、精确地监测出血量以便于观察止血效果。目前我院使用bakri子宫填塞球囊导管治疗产后出血指征主要为子宫收缩乏力、胎盘剥离面出血，胎盘黏连、植入。根据我们的应用经验，子宫收缩乏力及胎盘剥离面出血治疗效果佳，而胎盘植入可能是放置bakri球囊导管治疗失败的因素之一，而球囊注水量可能亦是影响治疗成败的因素之一，考虑我们使用例数有限，且目前报道文献少，尚无循证医学依据，所以其应用指征、影响其治疗成败的相关因素、对于产后出血严重的患者是否可预防性应用等尚需要进一步研究。

参考文献

[1] 乐杰.妇产科学.7 版.北京:人民卫生出版社,2008:205

[2] vitthala s,tsoumpou i,anjum zk,et al.use of bakri balloon in post-partum hemorrhage:a series of 15 cases aust n z j obstet gynaecol,2009,49:1 91- 194.

[3] khalil mi,al-dohami h,aldahish mm a method to improve the effective of the bakri balloon for the management of postpartum hemorrhage at cesarean.int j gynecol obstet,2011 ,115: 198-200.

[4] patacchiola f,d’alfonso a,di fonso a,et al intrauterine balloon tamponade as management of postpartum haemorrhage and prevention of haemorrhage related to low-lying placenta.clin exp obstet gynecol,2012,39:498-499.

[5] gronvall m,tikkanen m,tallberg e,et al use of bakri balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage: a series of 50 cases from a tertiary teaching hosipital.acta obstet gynecol scand,2013,92:433-438.

[6] vrachnis n,salakos n,iavazzo c,et al bakri balloon tamponade for the management of postpartum hemorrhage int j gynaecol obstet,2013,122:265-266.

[7] aibar l,aguilar mt,puertas a,valverde m bakri balloon for the management of postpartum hemorrhage. acta obstet gynecol scand,201 3,92:465-467.

[8] laas e,bui c,popowski t,et al trends in the rate of invasive procedures after the addition of the intrauterine tamponade test to a protocol for management of severe postpartum hemorrhage.am j obstet gynecol,2013,207:e1-e7.

[9] ortega-castillo vm,espinoy sosa s,herrerías-canedo t.obstetric hemorrhage control bakri balloon.ginecol obstet mex,2013,81 :435-439.

[10] beckmann mm,chaplin j.bakri balloon during cesare an delivery for placenta previa,int j gynecol obstet,2014,124:118 -122.

[11] yoong w,ridout a,memtsa m,et al.application of uterine compression suture in association with intrauterine balloon tamponade(‘uterine sandwich’)for postpartum hemorrhage.acta obstet gynecol scand,2012,91 :1 47-151. 