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tem—治疗直肠肿瘤微创系统

一、tem的手术系统

tem手术系统由特殊的直肠镜、专用手术器械和视镜显像系统构成[3]。特殊直肠镜(图1)由德国的richard wolf医疗器械公司制造，外径4 cm，利用双球关节活动臂装置(martin臂)固定在手术台上，经适当扩肛后缓慢插入肛门。特殊直肠镜有12cm或者20cm的轴长可供选择，适用于不同位置的肿瘤。特殊直肠镜上有4个用特制橡胶袖套密封的通道，其中一个通道供立体视镜使用，另外3个供专用手术器械插入。通过立体视镜可以看到三维的和放大3倍的清晰的手术视野影像。立体视镜上有一接口可通入摄像镜头，连接图像监视器后，犹如在普通腹腔镜手术时提供视频影像。

有各种成角的专用手术器械可供选择以最佳的通道通过特殊直肠镜进入直肠内，包括针形电刀、特制的组织镊、持针钳、特制的剪刀、吸引器头以及注射针。银夹施夹器可以用来容易地锚定缝线，5mm的超声刀设备也可用于解剖分离。

二、tem的手术适应证及禁忌证

(一)手术适应证

一般肿瘤占据肠腔应在3/4周径以内。tem特殊器械的设计使这项技术能够切除位于距肛缘5 ~20 cm任何距离的直肠肿瘤。对于直肠原位癌(tis期)或t1期低复发危险的直肠癌(如肿瘤高、中分化，瘤体小，活动度大)，tem提供了一个高的治愈机会。虽然，t1期高复发危险或者更后期(例如t2期或以上)的直肠癌，在局部切除术后有较高的复发机会，但是对于那些有高手术风险的病人，比如高龄或者有严重合并症者，tem仍然提供了一种理想的姑息性治疗方法。

(二)手术禁忌证

t1期高复发危险或者更后期(例如t2期或以上)的直肠癌，如果并非出于姑息治疗的目的则不适宜行tem。同时性多原发结直肠肿瘤是tem的禁忌证，术前应行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋ct结直肠重建等检查予以排除。腹膜反折以上直肠前壁肿瘤如采用tem行全层切除，容易切穿进入腹腔，虽然即刻行腔内连续缝合可能修补成功，但对于此类病例tem全层切除仍须十分慎重。tem术中须经肛门插入外径4 cm的特殊直肠镜直至手术结束，可能会对肛门括约肌造成一定程度的影响。因此，肛门括约肌功能不良的病人不宜行tem，以免术后发生肛门失禁。

三、tem的术前评估和准备

术前全面了解病史，尤其注意病人的大便控制能力。作全面的体格检查，并且明确肿瘤的性质。而且，特别要评价肛门的紧张度。此外，通过全结肠镜检查或者钡灌肠检查除外同时多原发的肿瘤。所有病人必须行硬性乙状结肠镜检查以明确直肠肿瘤距齿状线(或肛缘)的距离、肿瘤大小和肿瘤以膝胸位钟点形式记录的位置，并取活检明确肿瘤的性质。肿瘤的这些特征在决定病人行tem时采取何种体位和何种切除方式十分重要[4]。当然，术前经直肠超声检查对于直肠肿瘤根据浸润肠壁深度的分期也至关重要[6]。

术前肠道准备和预防性抗生素的使用应与正规经腹直肠手术一样进行。放置尿管在术中减除膀胱压力和监控尿排出量十分有用。

tem的适应症

tem适用于距肛缘4～18cm大的、无蒂的腺瘤、复发性腺瘤、低风险直肠癌(中等分化到良好分化、没有淋巴和神经浸润的t1期病变)、瘘及吻合后的直肠狭窄的治疗。对某些有特定指征的t2、t3期直肠癌也是合适的治疗方法，如对不愿或不能耐受经腹根治性手术的高龄或高手术风险病人的姑息性手术及有广泛转移病人的局部控制。。。

tem (transanal endoscopic microsurgery)是需要特殊器械才能完成，普通的经肛门局部切除肿瘤，不是tem ，只是常规手术，而没有三维目镜的经肛门内镜手术也不能算是tem ，因为tem中的m代表microsurgery即显微手术，这要在三维目镜下完成才是。而没有三维目镜的经肛门内镜手术就只能是transanal endoscopic operation.也就是teo，目前tem手术器械，最先进的是德国狼牌(wolf)器械，无论其三维目镜和充气吸引设备，都是有很大优越性，而torze器械的这些性能明显不如wolf，但wolf价格明显高于storz，可谓各有特点，目前开展tem手术的有经济实力的大医院(协和，瑞金，千佛山，吉大一院等)多数引进wolf手术器械，经济水平差一些的也不妨可以用storz器械来开展teo。