输卵管阻塞性不孕的治疗新进展 -凯发k8网页登录

【摘要】 输卵管阻塞性不孕是不孕症的主要原因，其发病率有逐年增高的趋势，传统的检查方法诊断准确率低，治疗作用有限。妇科内镜技术在输卵管不孕的诊疗方面，取得了迅速的进展,如：宫腔镜输卵管口插管加压注药术，输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术.但单纯的宫腔镜不能解决输卵管腔外部和盆腔内部的不孕因素。腹腔镜已成为现代妇科诊断与治疗不可缺少的微创技术，对不孕症的病因诊断有非常重要价值，除可准确评价输卵管的通畅情况,还能直视内生殖器的形态，了解卵巢排卵功能以及盆腔内有无炎症、粘连及内膜异位病灶等。同时可施行粘连松解术、输卵管造口术、伞端成形术。但腹腔镜对诊治输卵管近端的梗阻或管腔内部病变效果不佳。二镜联合治疗输卵管梗阻，输卵管复通率大大提高，宫内妊娠率高达47%,但仍存在术后再次粘连及梗阻的问题。输卵管镜检查和疏通术及直线翻导管目前尚未被广泛应用。单纯的中药治疗存在较大的盲目性,中药辅助妇科内镜联合治疗输卵管阻塞性不孕可以促进妊娠率的提高，但目前文献报道较少见。

【关键词】 输卵管阻塞性不孕症 宫腔镜

不孕症是指婚后有正常性生活，同居两年未受孕者称为不孕症^①。输卵管阻塞性不孕是不孕症的主要原因，占女性不孕的1/3，也有人报道为40%～60%^②。近年来随着性传播疾病、宫内感染、子宫内膜异位症等疾病的增多，输卵管阻塞性不孕的发病率有逐年增高的趋势，其治疗需要复杂的技术，费用昂贵，成功率却不理想，此病已成为众多学者研究的对象。现就近年来对输卵管阻塞性不孕的治疗进展作简要的综述。

1 输血管阻塞常用的检查方法

输卵管的通畅检查是不孕症研究的一项基本内容。此种检查常用方法包括输卵管通气、输卵管通液术及输卵管造影术等。各种方法各有其优缺点及实用价值。有研究表明：输卵管通气检查诊断准确率低，仅为45%～50%。所以，通气试验不适宜作为输卵管通畅性检查的筛查方法。输卵管通液检查方法简便易行，作为诊断输卵管阻塞性不孕的一种初筛手段是必需的。但此种方法通畅程度靠推注感觉和进水量大致估计，如注液后输卵管积水或输卵管卵巢积水内可造成通畅假象，因此不能确定通畅或不通畅侧别，同时也不能了解子宫及盆腔内病变情况，误诊率较高。hsg(子宫输卵管造影)能快速显示子宫腔形态及两侧输卵管通畅程度,较精确地判定子宫及输卵管内病变的部位及性质,可以发现某些盆腔疾患，如输卵管周围粘连，但其治疗作用有限^③。根据多个研究中心的研究结果who1986年提议并推荐输卵管通染液腹腔镜检查作为判断输卵管通畅度的方法^④。

2 宫腔镜在输卵管阻塞性不孕诊疗中的作用

近年来，随着宫腔镜技术的应用，不断开拓和发展了多项新颖的治疗技术，在输卵管不孕的治疗方面，取得了迅速的进展。如：

(1)宫腔镜输卵管口插管加压注药术。使用比传统输卵管通液术大几倍或十几倍的压力，直接将液体注入输卵管腔，使输卵管腔部分粘连和轻中度阻塞得以分离、疏通。宫腔镜下通液可取代常规的输卵管通液，宫腔镜下既可检查又起到治疗的作用，还避免了放射线的照射。

(2)输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术。在不孕症患者约有10%～20%的患者存在输卵管近断的阻塞，其中20%～30%可能是由于生理性痉挛所致^⑥，大多数的情况下输卵管内造成的阻塞是由于组织碎屑或蛋白质样物质的滞留所致，进行输卵管的插管疏通是首选的治疗方法，papaioannou报道输卵管近端阻塞(ptb)可由单一的解剖学或生理学因素引起，阻塞物是输卵管的分泌物和月经周期中雌激素占优势时宫腔分泌物的反流，如此逆转机制有缺陷，可以导致输卵管不全或完全阻塞，如输卵管壁无损伤，冲洗和导丝插入可使输卵管重新通畅^⑦。aljaroudi回顾性分析了98例输卵管近端阻塞的患者认为，造影显示输卵管近端阻塞的患者中约有1/4并无输卵管阻塞，真性阻塞的患者行输卵管插管通液，妊娠率31.9%^⑧。但单纯的宫腔镜不能解决输卵管腔外部和盆腔内部的不孕因素。

3 腹腔镜在输卵管阻塞性不孕治疗中的作用

不孕症一直是腹腔镜手术的适应证。20世纪90年代以前，腹腔镜主要用于诊断，以后在诊断的同时进行治疗，因为多数患者有异常发现。有关女性不孕症的腹腔镜手术有活体组织检查、盆腔粘连的分离和输卵管成形术、子宫内膜异位症的治疗、巧克力囊肿剥除术、子宫浆膜下肌瘤剥除术、子宫壁间肌瘤挖除术及辅助生殖技术等。

(1)粘连松解术：盆腔炎、内异症手术后粘连等可以导致附件粘连，输卵管卵巢粘连，输卵管迂曲、打折，导致不孕。腹腔镜手术可以松解粘连，使术后妊娠率达到81.0%。

(2)输卵管伞端成形术：炎症后，输卵管伞被纤维组织包裹，形成伞端的闭锁和狭窄，在腹腔镜下行伞端成形术后，可以提高妊娠率达50%。

(3)输卵管造口术：dubuisson报道可以在腹腔镜下解除输卵管的积水，提高妊娠率。但在有正常黏膜或黏膜皱褶中度衰减者术后妊娠率为44.0%，而无皱褶或管内黏膜粘连严重者术后妊娠率为0^⑨。因此，单独的腹腔镜手术受到了限制。

(4)腹腔镜输卵管吻合术：适用于输卵管结扎术后要求复通的患者。先用美兰通液，确定结扎的部位，切除原输卵管术后斑痕，用血管吻合线，间断缝合2针，上下各一针。术后每天通液，注药，防止再次粘连，术后复通率可达90%以上，高于开腹手术。

(5)经阴道水腹腔镜技术：近年来，经阴道水腹腔镜技术(thl)已悄然兴起，thl是基于后陷凹镜的原理，使用的扩充介质是温盐水而不是气体，类似于宫腔镜检查，手术时间8min，成功率95%，与腹腔镜诊断的符合率高达81.8%。国外已有报道使用该技术诊断不孕症，对输卵管是否通畅及有无粘连的诊断准确性高于子宫输卵管碘油造影。有作者认为对无明显原因的不孕患者40.0%以上行thl诊断已足够。估计thl会逐步取代诊断性腹腔镜，还会取代部分子宫输卵管碘油造影^⑩。

目前，腹腔镜已成为现代妇科诊断与治疗不可缺少的微创技术，对不孕症的病因诊断有非常重要价值，除可准确评价输卵管的通畅情况,还能直视内生殖器的形态，了解卵巢排卵功能以及盆腔内有无炎症、粘连及内膜异位病灶等。同时可施行粘连松解术、输卵管造口术、伞端成形术。但腹腔镜对诊治输卵管近端的梗阻或管腔内部病变效果不佳。

4 宫、腹腔镜联合手术在输卵管阻塞性不孕治疗中的作用

宫、腹腔镜联合手术，是指在一次麻醉下，同时施行宫腔和腹腔两种以上病变的诊断和治疗。与单一内镜治疗相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，是目前最有效的治疗方法。术中通过宫腔镜经输卵管插管、分离粘连、疏通输卵管，并注入美兰溶液,在腹腔镜下动态观察输卵管的充盈和溢出情况,可以准确判断其通畅程度及梗阻部位,被公认为最可靠的输卵管通畅性检查方法。文献报道：二镜联合治疗输卵管梗阻，输卵管复通率大大提高，宫内妊娠率高达47%，但仍存在术后再次粘连及梗阻的问题。

5 输卵管镜在输卵管阻塞性不孕治疗中的作用

在宫腔镜直视下逆行向输卵管内插入输卵管镜，同时进行检查和疏通。使用无创性头端和柔软度足够后部分使用的一种共同轴技术，先进行金属导丝插管，然后用tefelon套管代替导丝，最后换成输卵管镜，可直接观察输卵管内腔的全部，同时可以进行输卵管疏通治疗，但目前尚未被广泛应用。

直线翻导管应用：无需子宫镜，经阴道进入输卵管的微型内镜，主要使用一种共同轴的技术，先将引导线和导管送入输卵管腔，再进入输卵管镜，使用一个自动引导的线性翻转导管系统，经子宫镜顺利地进入输卵管内，导管内部的管腔放入具有高分辨率的输卵管镜，观察管腔内的情况。sueoka^⑿对宫腔镜下确诊输卵管完全梗阻的50例患者进行输卵管镜下的输卵管复通术，结果有85.3%的患者直线翻转导管成功进入输卵管，术中复通率85.3%，术后2个月～3年妊娠率22%。这项技术尚未被广泛使用。

6 放射介导选择性输卵管造影和疏通术

治疗近端输卵管阻塞，还可采用外径1mm或1.8mmtefnlon导管，内含可屈曲软金属丝作内芯或前端带微气囊的导管作疏通治疗。当输卵管导管达一侧输卵管开口，继之注60%泛影葡胺观察输卵管显影情况，注射10～20min输卵管内还有造影剂残留，仅见部分显影或完全未显影，则将前端软的导丝从输卵管导管内插入，疏通输卵管腔，在无明显阻力的情况下，尽量向输卵管远端进入，直到感觉有阻力时退出。再注入造影剂，观察疏通情况，若已通畅，再注射治疗用药。通过借助导丝的扩张，分离输卵管内的粘连的作用及液体压力的推动作用，直接增加输卵管内液体静压力，且可对造影、通液无法再通的输卵管行疏通术，达到诊断和治疗的双重目的^⒀。此种操作的方法最大的不足是有子宫角输卵管穿孔的危险，应在x线和b超监导示下操作，术后至少避孕3个月以上，防止发生胎儿畸形和流产。

7 中医药治疗

近年来中医药治疗输卵管阻塞性不孕的临床报道较多，中医认为输卵管阻塞性不孕主要病机是：瘀阻冲任、胞脉、胞宫，不能摄精成孕。临证多抓住一个“瘀”字，再结合体质的偏盛偏虚、阻塞的情况，有无积水和粘连，制定综合治疗方案。多采用活血化瘀、散结通络等方法，达到疏通输卵管的作用。张小玲^⒂采用口服中药并通水治疗45例患者，治疗1～6个月，取得较好的疗效。王素珍采用庆大霉素8万u，透明质酸酶1500u、地塞米松5mg，常规宫腔内注射，用中药当归、赤芍、丹参、败酱草、鸡内金、泽兰、鸡血藤等水煎灌肠，也取得了较好的疗效。但是，单纯的中药治疗存在较大的盲目性，治疗的周期偏长，存在一定的局限性。

内镜联合治疗输卵管梗阻，使得输卵管复通率大大提高，宫内妊娠率高达47%，但仍存在着术后再次粘连及梗阻的问题。术后加用中药辅助治疗将促进妊娠率的提高，但目前文献报道较少见。

治疗输卵管阻塞性不孕的目的是使输卵管通畅，提高宫内妊娠的机会。在内镜微创治疗广泛应用的今天，如何选择更有效、损伤小、疗效高的方法是广大医务人员不断探讨的课题。

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