双侧输卵管同时妊娠处理的经验教训 -凯发k8网页登录

【关键词】双侧输卵管;妊娠;治疗

1、临床资料

患者，女，28岁，孕5产1因停经48d，阴道少量流血7d，于2008年7月15日入院。平时月经规则(4～5)d/(28～30)d，末次月经2008年5月28日。停经41d时开始出现少量阴道出血，伴有下腹隐痛，未见肉样组织排出，无肛门坠胀，自测尿妊娠试验( )。以宫外孕待排收住院，体格检查：t36.5℃，p84次/分，r19次/分，bp90/70mmhg，体重43.5kg。面色红润，一般情况良好，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肋下肝脾未及，移动性浊音(-)。妇科检查：外阴婚产式，阴道畅，少许暗红血，宫颈无着色，口闭，举痛(-)，宫体正常大小，压痛(-)。附件：右侧可及增粗约3cm×4cm包块，压痛( ),活动好;左侧附件未及明显包块，压痛(-)。辅助检查：b超提示子宫4.6cm×5.2cm×4.1cm,盆腔游离暗区2.1mm，血hcg809.29miu/ml(正常值女性<2.9miu/ml，怀孕>29miu/ml)，血常规检查wbc4.5×109，n68%，hb112g/l，rbc3.99×1012/l。

入院诊断为异位妊娠，于2008年07月18号在全麻下行腹腔镜探查术，术中见盆腔暗红血液约100ml，右侧输卵管壶腹部增粗约3cm×4cm，伞端充血，左侧输卵管壶腹部近峡部侧增粗0.8cm×0.8cm呈紫蓝色结节，质硬，子宫及双侧卵巢外观正常，术中诊断为双侧输卵管壶腹部妊娠，右侧输卵管行切除，左侧输卵管壶腹部开窗挤胚加输卵管管腔以及系膜内局部注射mtx50mg，术毕刮出子宫内膜少许，术后予抗感染治疗。术后第三天复查血hcg，较术前有所上升，为942.47miu/ml。第四天再次复查，仍继续上升。结合术后病理示右侧输卵管内见绒毛，左侧输卵管开窗挤出物为炎性纤维素性渗出出血，绒毛不典型，考虑双侧输卵管妊娠诊断明确，右侧输卵管已行切除，左侧输卵管经开窗挤胚mtx局部注射保守治疗。术后血hcg呈上升趋势，诊断为左侧输卵管持续妊娠。术后第五天再次给予mtx肌注20mg/d，持续五天，加用米非司酮口服和中药口服治疗，同时复查血常规结果正常，一般情况良好，查体时无感染阳性体征发现，于术后第六天停用抗生素。术后第七天再次出现少量阴道流血(术后第二天阴道流血已渐止)，且有肛门坠胀，尤以解大便时更甚。检查肛门外痔红肿，予痔疮膏治疗，无好转，于术后第九天出现如下症状：(1)腹胀痛，肛门坠胀加重，体温升高达38.8℃，行阴道检查：宫颈举痛( )，宫体正常大小，压痛(-)，左侧附件未及明显包块，触痛( )。复查血hcg为343.07miu/ml，阴道b超提示左侧附件可见一混合性包块2.3cm×1.7cm，内部回声不规则，考虑左侧输卵管妊娠合并感染;(2)双膝及肘上均有手掌大小红斑，布满针尖样皮疹，瘙痒明显，血细胞分析提示嗜酸性粒细胞10.8%，超过正常值，拟药物过敏性皮疹，予抗过敏治疗，次日皮疹仍有所增多，考虑mtx过敏且有蓄积现象，则予水化及抗感染治疗，2d～3d后腹胀痛好转，皮疹渐消退，瘙痒好转。但肛门一直有坠胀，则加用红藤汤(红藤、紫花地丁、败酱草、鸭跖草、蒲公英、三棱、莪术、桃仁、玄胡)灌肠半月，病情稳定。行阴道检查，宫颈举痛(-)，宫体正常大小，压痛(-)，左侧附件未及明显包块，触痛( )，较前有所减轻，复查血hcg正常，则给予出院，继用红藤汤加普鲁卡因、庆大霉素灌肠巩固治疗。术后一个月肛门坠胀消失，复查时左侧附件无明显增厚，压痛(-)，痊愈。

2、讨论

异位妊娠为妇产科常见急腹症之一，发病率约为1/100，是孕产妇的主要死亡原因之一^④。随着hcg的定量测定、阴道b超以及腹腔镜检查的发展，尤其人们对异位妊娠的认识，异位妊娠已能够得到早期诊断和治疗。但双侧输卵管同时妊娠确属罕见，发病率仅为1:30000^①③。国内有三例双侧输卵管同时妊娠报道(其中有一例同时破裂)，均采取双侧输卵管切除术，术后恢复良好，无一例有并发症。国外有十多例报道^②，大多为不同周期的双侧输卵管妊娠在术中发现，部分采取了保守治疗。本例特殊之处在于双侧输卵管均有妊娠，包块大小不一，表明两侧卵巢同时排卵，且相继受精，致双侧输卵管同时妊娠，这种现象更为少见。双卵双胎常与遗传因素以及促排卵药物应用有关。追问该患者，双方家族均无多胎妊娠史，亦未服用促排卵药物，更说明其罕见性。且本例病史特点较典型，有两次不同时期的阴道不规则出血史，故本人认为对生育年龄妇女不管有无避孕措施，或采取何种措施，有阴道不规则出血均应考虑与妊娠有关的疾病，以免漏诊^①。另外，手术治疗异位妊娠时，必须探查子宫双侧附件盆腹腔，否则可能遗漏病灶，引起持续妊娠，给患者带来不良后果^③⑤。术后复查血hcg，若术后呈上升趋势，或短暂性下降后复又上升，可诊断为持续性异位妊娠^⑤。本例诊断及时、明确，但治疗中缺乏经验，引起了一些并发症。

3、教训

3.1 宫外孕保守治疗忌急于求成

该患者左侧输卵管局部mtx肌注后，术后可适当加用米非司酮或中药辅助治疗。本例患者体重较轻术后续加用mtx且未予水化，加重了药物的毒性反应，致使出现抵抗力下降，左侧附件感染;且该患者在mtx化疗过程中出现全身皮疹，包括口腔粘膜。起初抗过敏治疗欠理想，但在随后的水化过程中，抗过敏治疗，过敏性皮疹、皮肤瘙痒明显好转，表明mtx化疗过程中仍要结合体重，考虑药物的用量，且要适当水化。

3.2 输卵管开窗术病灶清除应彻底

该患者两侧输卵管均增粗且均为壶腹部，但大小相差较大，右侧很明显增粗，而左侧较小，仅为紫蓝色结节，术中很易疏忽。本病案已诊断两侧输卵管妊娠且左侧输卵管已行开窗挤胚，但未见明显绒毛(病理已证实)，术后血hcg持续上升^⑤，原因为术中发现病灶较小，开窗切口较小，着床部位未能彻底清除，挤胚未能成功，为术后持续性异位妊娠创造了条件。

3.3 术后宜有效抗感染治疗

术后抗感染治疗疗程不足致所保留侧输卵管感染控制差，可能影响其蠕动功能，为以后的感染甚至再次发生异位妊娠提供了机会。

【参考文献】

[1]涂权梅,吕杰强,蔡莲莲,等.双侧输卵管妊娠1例报告[j].浙江临床医学,2002,11,4(11):873.

[2]魏裔伦.双侧输卵管妊娠同时破裂1例[j].罕少疾病杂志,2003,10(4):41.

[3]苏应宽,徐增祥,江森.新编实用妇科学[m].济南:山东科学技术出版社,1995.

[4]乐杰,谢幸,丰有吉.妇产科学[m].第6版.人民卫生出版社,2007.

[5]刘新民,黄宗诚.妇产科手术学[m].第3版.人民卫生出版社,2005.