严重及难治性产后出血宫腔填塞临床救治疗效回顾性分析及对策研究 -凯发k8网页登录

第四军医大学航空航天医学系三队(西安710032)付大富 马佳佳

摘　要　目的：探讨不同干预措施在控制难治性产后出血(pph)中的临床疗效，为pph救治提供保障。方法：回顾性分析97例难治性pph患者的临床资料，观察比较经一线药物止血无效，联合bakri球囊和纱条宫腔填塞进行干预的有效性及安全性。结果：bakri球囊宫腔填塞止血效果欠佳2例，经再次注入生理盐水充盈球囊，给予米索前列醇及沙袋腹部加压，加行子宫动脉结扎最终控制pph，止血成功率达96.23%。纱条宫腔填塞止血失败9例，采用侵入性治疗2例;7例在延长填塞时间、加强一线药物治疗、补充凝血因子后达到止血效果，一次性止血效率79.55%。所有病例救治成功，子宫复旧及切口愈合良好。结论：使用一线药物联合bakri球囊干预对于控制难治性pph疗效显著，术后及产褥期感染病率低，是一种安全、有效的治疗方式值得推广。

产后出血(postpartum hemorrhage,pph)目前仍是分娩期严重的并发症，也是导致孕产妇死亡的首要原因之一[1,2]。为探讨一线药物常规治疗处理后仍难以控制的pph联合宫腔bakri球囊及纱条填塞干预救治的临床疗效及安全性，本文对西京医院妇产科收治难治性pph患者的临床资料进行回顾性分析，旨在为pph患者的临床救治提供保障。

资料与方法

1.一般资料　选择2011年7月至2012年6月在西京医院妇产科住院分娩，因宫缩乏力所致且符合who难治性pph诊断标准[2]产妇97例。pph的病因：产程异常24例，前置胎盘27例，妊娠高血压疾病23例，胎膜早破10例，双胎妊娠13例。所有病例均持续按摩子宫并宫颈注射和静脉滴注一线药物止血效果无效，在排除软产道损伤、胎盘组织残留以及血液系统疾病史等原因后，立即实施了bakri球囊填塞(剖宫产39例，阴道分娩14例)和宫腔纱条填塞(剖宫产34例，阴道分娩10例)干预措施。患者年龄26~41(平均33.6)岁，孕产次、孕周等因素构成比以及基础状态均无显著差异，具有可比性，见表1 。

2.方法　两种填塞方法均在确定宫腔内无妊娠物残留，排除动脉出血及子宫裂伤后进行。

2.1 bakri球囊填塞：bakri球囊(美国cook)置入宫腔的途径包括剖宫产术中经宫腔直视下填塞和经阴道填塞两种方式[3] 。

2.1.1 经宫腔放置：放置前导尿，于剖宫产切口从上至下插入球囊，确保整个球囊穿过并压迫于子宫颈管及其内口后，阴道内以纱布卷将末端固定。从开关阀充入无菌生理盐水200-500ml并通过引流管观察止血情况。缝合切口时注意不要刺破球囊，若导管排水孔处出血减少，则认为治疗有效。

2.1.2 经阴道放置：先插入导尿管以监测尿量，在超声引导下，将导管的球囊部分从阴道送入宫腔，当整个球囊通过宫颈内口，即在导管末端的接口处外接容量袋以测量、评估出血量。注入无菌生理盐水后应适当牵拉球囊使其能与组织或创面更充分地接触，同时在阴道内填塞含碘或抗生素纱布卷，以确保球囊正确的放置和最佳的填塞力量。

2.2纱条填塞：填塞纱条由本院自制，规格为200cm×8cm，厚6层，经高温高压灭菌并于0.2%甲硝唑溶液中浸透挤干后备用。

2.2.1经宫腔填塞：固定子宫底部，使用卵圆钳将纱条的一端经子宫切口置入宫腔，自上而下由子宫角一侧开始向对侧呈“z”字形左右交替迂回折叠填至子宫切口。在接近子宫颈内口时，以卵圆钳将纱条的尾端从宫颈口送入阴道2~3cm处，依次由宫颈外口填塞至宫颈内口不留空隙。避开纱条常规缝合子宫切口。记录所用纱条数量，以防取出时遗漏。

2.2.2经阴道填塞：对宫颈及阴道再次重复消毒后，用无齿小号卵圆钳将纱条经宫颈口送至宫底及一侧子宫角，迂曲状对子宫上下段层层填实松紧一致避免内松外紧，术后观察并排除活动性出血。

2.3术后处理：术后严密监测生命体征变化和阴道引流量，开通静脉通道，预防性应用广谱抗生素并持续给予小剂量宫缩素等，促进子宫收缩以压迫膨胀的球囊或纱条而达到止血和控制感染的目的。留置bakri球囊24h后无出血或出血量减少时，可以15min为间隔缓慢排空球囊内液体直至取出;纱条在宫内的停留时间依据阴道引流情况决定。若球囊或纱布放置30min后隐匿性出血仍持续存在则视为治疗无效，紧急情况下及时改由其他方法进行救治，包括感染征象者均应随时取出纱条。产后4~6周b超检查子宫复旧及伤口愈合情况。

2.4观察指标：① 再次出血率(给药及术后24h出血率);② 宫腔填塞手术操作时间;③ 填塞物宫腔内留置时间;④ 止血显效时间;⑤ 术后感染并发症(每日测体温4次，2次≥38c);⑥ 有无球囊、纱条脱落及取出后再出血等。

2.5统计学方法：使用spss11.5统计学软件，数据以(x±s)表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，组间样本均数比较采用lsd-t检验。

结果

1.临床疗效比较　两组患者均未出现明显一线药物治疗不良反应;无1例在操作过程中或宫腔填塞后出现水囊、纱条脱落现象。

bakri填塞术后12~24h51例患者球囊取出顺利，达到确切有效的止血效果，仅2例出现复发性pph。其中1例停止放液再次充盈球囊，继续给予米索前列醇及沙袋腹部加压治疗12h后止血成功;1例前置胎盘合并有剖宫产史的高龄产妇经后续治疗出血仍较活跃，加行子宫动脉结扎最终控制pph。本组患者体温一过性升高，无腹部切口及宫腔感染发生。

宫腔纱条填塞35例患者止血成功，术后24~38h内宫腔纱条取出顺利。其中9例止血失败患者中，1例b超提示疑为因胎盘植入行全子宫切除，1例行子宫动脉结扎，7例延长填塞时间、联合子宫体或肌注欣母沛250μg、补充凝血因子后达到止血效果。术后2d 体温超过38.5℃6例，其中38.0~39.3℃2例，继续抗感染治疗后体温回复正常，3~5d后痊愈。可见，bakri填塞术显著优于纱条填塞组(p<0.05) ，见表2附图。

2.预后　术后6个月患者随访无一例出现晚期pph。与bakri填塞组相比较，宫腔纱条填塞控制产后pph的效果相对较低。除子宫切除患者，其余患者b超复查子宫复旧良好，分别于3-5个月开始有月经复潮，经量正常。

讨论

pph与多种危险因素相关，由于常在没有预警的情况下发生，进展迅速，病情危重，尤其是妊娠物残留、生殖道创伤、子宫收缩乏力等引发各种急慢性pph而导致的全身凝血功能障碍，极大地威胁着产妇生命及重要脏器功能。

近些年来，随着高效抗生素的应用、相应监测手段的进步，介入技术的发展以及新材料的引入，宫腔填塞压迫对一线治疗无效的pph，不失为首选简便易行的非侵入性外科治疗措施，大大降低了切除子宫甚至危及患者生命的风险。宫腔纱条填塞作为阻止pph古老、传统的干预方法，曾一度被广泛应用于治疗各种原因引起的pph。目前有观点认为，该方法不符合子宫复旧生理，感染难以控制;易掩盖隐匿性出血;填塞难以适度，对操作者的经验和水平要求相对较高[2]等诸多问题，而对其的应用产生争议。

与传统的宫腔纱条填塞法相比较，采用bakri 球囊具有如下特点：一是硅胶材料制成双腔球囊具有的压缩伸展性，更加贴合子宫内腔结构，产生的均匀压力避免了对子宫自身节律性收缩影响和引发的并发症。二是注液量依子宫张力感及阴道出血情况而定，可多可少，宫腔内升高的压力刺激子宫肌层反射性收缩[4] ，迫使接近球囊的子宫血管闭锁。三是外接的容量袋可在球囊放置期间准确计量宫腔内的出血情况，有利于出血情况的及时观察和填塞效果的快速评价。四是简单快速放置和取出一次性完成，其减少操作次数、时间和感染机会的救治效果成为处理pph的备选方案并被临床接纳。相关流行病学资料显示，宫腔bakri球囊填塞用于pph的成功率达到73%~87%[2,3] 。更有学者提出应将bakri宫腔填塞作为pph的一线治疗方法[5] 。本资料中51例患者采用bakri填塞达到了有效封堵，避免二次手术并在快速评估压迫止血、临床救治效果，安全性以及减轻患者痛苦等方面占有优势。该结果说明，bakri填塞安全、快速、有效的用于救治pph与其他控制出血的措施同等重要，特别是对子宫下段收缩不良的患者，只要没有凝血功能障碍其救治的成功率非常高。而以填塞纱条的9例失败者分别发生于宫缩乏力合并存在胎盘植入、中央性前置胎盘经阴道分娩的高龄产妇，提示上述病因可能是影响纱条填塞成功率的因素之一;患者术后体温升高也与延长纱条在宫内留置时间有关[4] 。

为此我们建议，宫腔纱条填塞的实施最好在剖宫产术中直视的状态下进行效果较好，对阴道分娩发生pph的病例笔者不建议使用宫腔纱条填塞。依据我们的救治体会选择该方法既取决于医师的临床经验、个人技术及条件，也取决于pph的病因，包括所有可获得的治疗方案、患者对生育的要求等综合考虑，方能取得控制pph和避免产褥期感染的满意效果。

综上，bakri球囊填塞作为一种早期干预手段，其止血效果以及可控性均优于宫腔纱条填塞法，与其他治疗手段联合应用，减少中转手术率，保留女性生育功能而具有广阔的应用前景。宫腔纱条填塞法由于成本较低，尤其在缺乏输血和手术条件的情况下可以缓解出血速度，为抢救孕产妇生命赢得时间不失为良好的应急措施，符合基层医院实际使用状况。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.中国妇幼卫生事业发展报告(2011).2011,8.

[2]rath w,hackethal a,bohlmann m k.second-line treatment of postpartum haemorrhage (pph)[j].arch gynecol obstet,2012,286(3):549-561.

[3]gronvall m,tikkanen m,tallberg e,et al.use of bakri balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage:a series of 50 cases from a tertiary teaching hospital[j].acta obstet gynecol scand,2013,92 (4):433-438.

[4]patacchiola f,d'alfonso a,di fonso a,et al .intrauterine balloon tamponade as management of postpartum haemorrhage and prevention of haemorrhage related to low‐lying placenta [j].clin exp obstet gynecol,2012,39(4):498-499.

[5]laas e,bui c,popowski t,et al.trends in the rate of invasive procedures after the addition of the intrauterine tamponade test to a protocol for management of severe postpartum hemorrhage[j].am j obstet gynecol,2012,207(4):281.