经自然腔道腔镜手术 -凯发k8网页登录
【摘要】经自然腔道腔镜手术是一个新兴的微创技术，即经身体的自然孔道置入软性内镜，通过其切口经内镜潜道置入操作器材进行消化道壁外的手术。这项技术的发展开启了微创治疗的新时代。
【关键词】经自然腔道腔镜手术,微创,现状
1987年mouret完成了第1例腹腔镜胆囊切除术，1991年fletcher和stoker等报道了腹腔镜下经胆囊管途径胆总管探查术及腹腔镜下胆总管切开治疗胆总管结石的经验。目前腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的金标准，腔镜外科技术已经较成熟，可以进行胆道手术、直肠癌根治、右半结肠切除等，而且延伸到妇科、泌尿外科等领域。腔镜外科手术有着创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、高危患者能耐受等优点，微创治疗的理念已被广泛接受，并且不断有新的微创技术发展。经自然腔道腔镜手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，notes)是一个新的术语，即经身体的自然孔道置入软性内镜，通过其切口经内镜潜道置入操作器材进行消化道壁外的手术①。
1、notes的起步和发展
notes始于1998年，美国5所大学的有关专家组成了一个名为“apollo”的小组进行该方面的研究，其中经胃途径腔镜手术是该小组最早的一项，1999年apollo在约翰霍普金斯大学医学院开展了活体动物经胃腹腔镜手术，并于2004年发表了经口、经胃置入上消化道内镜，用内镜的电凝针切开胃壁，将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行腹腔探查及肝活组织检查的动物实验报道②，从而正式提出了notes这一概念，这也是第1次公布notes实验资料。同年，印度n.reddy和rao进行了7例人体经胃阑尾切除术③。
继之有学者分别发表了内镜经胃行输卵管结扎和胆囊切除及胆囊-胃吻合的动物活体生存实验，证实了notes技术的可行性④⑤。
法国斯特拉斯堡大学医院marescaux领导的小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道腔镜胆囊切除术⑥。手术中除了在脐部插入气腹针维持气腹外，腹部无任何手术切口。这是人类第1次完成的真正意义上的临床notes手术，是notes的一个里程碑。2008年3月印度palanivelu等⑦报道完成首例临床经阴道阑尾切除。
2005年7月，美国胃肠内镜医师学会(american societyof gastrointestinal endoscopy，asge)和美国胃肠内镜外科医师学会(societyof american gastriont estinalandendo scopicsurgeons，sages)在纽约成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究协会(natural orifice surgery consortiumfor assessmentand research，noscar)，并于10月发表了白皮书，总结了notes的研究成就，列出了开展这项工作必要的步骤和指南，指出了目前notes发展需解决的主要问题和未来研究的方向⑧。2006年3月，noscar在美国亚利桑那州召开了第2次会议,会议认为开展notes工作的技术屏障并非不可克服，新的器械和设备正在研发和实验中。
2、notes技术现状
自2005年消化会议周(digestive diseases week，ddw)后，大量有关notes的工作及研究展开，2006年sages年会上各界提出了关于notes的工作及治疗经验。notes首先需要建立进入腹腔的途径(多应用针状刀在管壁上打孔，然后切开或者扩大造瘘口)，沿瘘口插入软式内镜至腹腔内。操作结束后应严格封闭瘘口确保无分泌物漏入腹腔和污染发生。notes对人体腹部脏器疑难疾病的诊治具有一定的安全性、简易性和潜在的应用价值，可能取代传统的诊断性腹腔镜术⑨。
2.1 经胃内镜胃空肠吻合术park等⑤进行了经胃内镜胃空肠吻合的活体猪研究。其操作步骤如下：应用针状刀在胃壁上打孔，然后用切开刀沿打孔位置扩大造瘘口;沿造瘘口插入软式内镜至腹腔，利用器械抓住小肠袢拖入胃腔内;将空肠和胃壁缝合，然后切开小肠管壁完成胃-空肠吻合，证实了该术式的可行性。但目前该技术存在吻合口相对过小，有瘢痕形成或吻合口闭合的可能的问题。
2.2 经自然腔道腹腔检查 很多icu患者因为不明原因的腹腔感染或败血症而死亡。ct平扫对于明确诊断腹腔感染及实施有效治疗方面的帮助十分有限。采用notes技术对活体动物进行经胃腹腔探查，通过直观的腹腔探查和活组织检查可以避免实验室检查的假阳性或假阴性结果以及非治疗性的剖腹探查术⑩。
2.3 经胃胆囊切除术 目前已有大量关于经自然腔道胆囊切除的动物研究实施。park等⑤进行了关于经胃胆囊切除及胆囊胃吻合术的活体猪研究。这项研究由3名外科医师和2名内镜医师进行，术中用针状刀在胃壁上打孔，然后用18mm气囊扩张打孔处至约2cm，并通过此切口置入软镜进行操作，气腹由软镜的充气通道维持。术毕用缝针或缝合器关闭胃壁切口。
2.4 经自然腔道阑尾切除术 2006年sumiyama等⑾将5%的乙醇胺油酸酯注射到子宫角上制作实验猪阑尾炎模型，然后成功地完成了2例经胃内镜下阑尾切除的实验。2007年palanivelu等⑦完成首例临床经阴道阑尾切除，术中先于阴道后穹隆处做一15mm切口，置入双通道内镜，气腹通过脐孔处的veress针维持。用内镜电凝器械游离阑尾系膜，用血管夹夹闭阑尾血管，用内镜圈套器(endoloop)套扎阑尾，用电凝套圈切除阑尾后将标本经腔镜套管取出。
2.5 经胃膈肌起搏电极植入术 2006年sages年会上onders等⑿首先报道了经胃膈肌电极植入术。4例经胃途径的活体猪模型研究中，利用软镜完成了起搏点的定位和膈肌电极植入。这种微创的膈肌电极植入术将来可能应用于通气障碍所致的膈肌失调和萎缩，有助于改善运动神经元疾病导致的膈肌功能障碍。
除了上述这些notes技术，还包括经胃输卵管结扎术、内镜下胃减容术、经阴道肾脏切除术、经胃腹壁疝修补术、经胃脾脏切除术等⒀⒂。
3、notes技术要点
3.1 腹腔进路 目前较常用的进入腹腔的方法是在胃前壁电凝出小孔,然后用气囊将穿刺点扩张至18mm，使胃镜顺利通过。不同部位的手术经过空腔脏器穿刺的部位有所不同。行内镜胆囊切除术比较理想的途径是经结肠入路⒃。与关闭胃或结肠切口相比，关闭阴道穿刺孔要容易得多且安全性高，其感染率为0.001%，直肠损伤率为0.002%⒄，而使用trocar的腹腔镜手术的血管损伤率为0.03%～0.3%，切口疝发生率为0.7%～1.8%⒅。因此，经阴道入路行内镜胆囊切除是比较直接、安全的方式。这也是第1例notes的胆囊切除术经阴道进路的原因。目前还有研究提出经脐孔途径、经膀胱途径、经复合途径(经胃 经阴道)等进路⒆。
3.2 自然腔道穿刺孔 关闭notes进入临床应用的基本前提是绝对可靠的穿刺孔闭合技术，以避免腹腔内感染和败血症。目前已有的穿刺孔闭合技术包括金属夹夹闭、缝合、生物胶、内镜用吻合器、激光等⒀。一般单个穿刺部位可以通过上述方法关闭，但不同位置2个或2个以上的穿刺孔闭合比较困难。
3.3 预防感染 经胃、经结肠进路入腹腔均有可能导致腹腔感染及败血症。kalloo等②进行的6例活体动物研究中2例术后出现腹腔脓肿。故术前需进行胃肠道准备，可用消毒液盥洗胃肠道或者用消毒套管，均能减少腹腔污染的机会，也可以应用抗生素预防。
3.4 空间定位 腹腔镜外科医师进行notes手术时会不习惯内镜下所呈现的视野，产生空间不适感。其解决方法包括视像集成平台、电子图像稳定和翻转技术、使用多个摄像头获得适宜术者的图像。例如“r”型内镜即镜头端由2个可弯曲部分组成，内镜到达操作部位后,第2个弯曲部可以锁定,使内镜定位于合适部位，术者则通过调整第一弯曲部进行操作⒇。甚至可以通过微型机器人进行腹腔内的运动、导航和操作等⒇。
目前notes技术的发展处于初级阶段，但其微创的优点已显而易见：1)腹壁无瘢痕，起到美容的效果;2)疼痛轻、应激反应小、腹腔脏器影响小;3)麻醉影响小，可以通过非全身麻醉进行手术，可在门诊开展。
notes技术代表了微创治疗的新时代，有学者将其比喻为微创治疗的“第二次革命”，但其仍然有很多局限性。1)notes技术目前处于起步阶段，仅仅是动物实验，能否进入临床尚不得而知，尚未有明确的发展方向，需要长期进一步的研究;2)notes必须由一个团队来完成，包括腹腔镜外科医师、内镜医师以及其他相关科室医师和护理人员，需要有一个完善的操作平台;3)notes有较多的技术难点，例如选取合适的进路、穿刺孔的关闭、腹腔感染的预防、操作器材的凯发k8网页登录的技术支持等;4)notes同传统腹腔镜技术一样有着显著学习曲线，需要通过长期的实践来积累经验，因此早期发展过程中会不可避免地出现手术并发症(出血、瘘、脏器损伤等);5)国内notes技术的研究尚处于相对空白状态，尤其缺乏相关实验室研究及凯发k8网页登录的技术支持。
4、结语
notes是一项全新的技术，虽然它的出现引起了很多争议，甚至有人预言notes技术尚处在发展的初期就完全有可能被其他技术取代，但同样也引起了很多人的注意以及尝试。对于notes的前景，大家都各执己见。notes技术离成熟还有相当长的一段距离，但这是任何新技术的必经之路，相信随着技术的进步、设备和器械的改进，notes能够进入临床并取得一席之地。
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