pk等离子刀在胆囊切除术中的应用 -凯发k8网页登录

pk等离子刀胆囊切除术中问题的处理：

1胆囊周围粘连组织出血

急性胆囊炎，尤其是急性坏疽性胆囊炎时，由于胆囊周围及calot三角多有大网膜、结肠、十二指肠或胃窦部粘连，腹腔镜手术处理时均应分离粘连。临床多采用“撕剥法”，如粘连较轻，很少会有出血，轻微渗血经纱布条压迫后多可自行停止;若有严重粘连，即包裹性粘连，组织较厚，分离时，创面会有较多出血，此类出血的速度和短时间内出血量均不剧烈，可先用纱布条压迫止血，然后对较大出血用五合一pk电刀表浅电凝，避免用力过大，电凝过深，以免灼伤肠管及胆管。

2胆囊床创面及肝实质出血的处理

分离胆囊床应在疏松组织间隙进行，勿向肝面深入，避免损伤肝组织;但在合并有急性胆囊炎或萎缩性胆囊炎时，胆囊与肝床紧紧粘连，分离时很难找到界面，易导致纤维膜被撕裂肝实质裸露，甚至分离过深进入肝组织致肝实质出血。此类出血多为静脉血管，用钛夹夹闭止血几乎没有可能，还会造成更剧烈的出血，难以控制。我们的方法是先用纱布条压迫，然后缓慢移去纱条，认清出血点，用钝头pk刀电凝胆囊床创面及胆组织损伤部位，如胆囊床创面渗血较多，可行地毯式电凝;如胆囊与肝床之间有变异血管存在或条索状物时一律电凝止血，效果确切，但电凝时不可过深，以防继发出血。

3胆囊区严重粘连时胆囊动脉的处理

胆囊动脉起源及走行有较多的解剖变异,是造成术中出血的重要原因。通常情况下先处理胆囊管，我们采用丝线结扎或套扎胆囊管，预防电损伤，将已结扎的胆囊管向外侧牵引，用pk等离子分离钳对calot三角内的脂肪组织稍加分离，便可在淋巴结周围显露胆囊动脉主干，不要求对胆囊动脉“骨骼化”，只要看清动脉走行，连同粘连组织紧贴胆囊用pk等离子刀电凝切割，有数字和声音提示可凝可切的时间，安全有效，热扩散小于1mm。如在calot三角内未发现胆囊动脉主干，往往表明胆囊有变异血管，尤其当胆囊在炎症期并与周围组织粘连时，胆囊血供丰富，来源于较粗大的侧支血管，这些血管往往脆性增加，用分离钳钳夹极易撕裂或在胆囊三角疤痕化时，质地较硬，造成出血，用pk等离子刀边凝边切可达到止血目的，术中出血切忌在视野不清的情况下盲目电凝，此时术者应头脑冷静，认识到出血过多时尚有充裕时间处理这一情况[4]。采用纱布条压迫，冲洗吸去积血，使术野清晰，确认出血点的准确位置后，移去纱布条，直视下用pk等离子分离钳提起出血组织电凝止血;如胆囊动脉与胆囊管紧密粘连或在胆囊管的背侧，不需将它们分开，距胆总管约0.5cm处，用丝线结扎即可。对不能控制的出血或在未断离胆囊管之前而断裂的胆囊动脉，其近端血管往往缩回肝胆管后方，致calot三角区出血时，不可盲目电凝止血，造成肝外胆管损伤，应根据术中出血情况及时中转开腹止血。

腹腔镜胆囊切除术(lc)中出血是较常见的并发症，止血主要靠施夹、电灼、镜下结扎及缝扎，但当胆囊动脉出血及胆囊床创面渗血较多时，盲目施夹、电灼和缝扎不仅效果不佳反而会加重出血，同时增加了肝外胆道损伤等并发症发生的风险，常是中转开腹手术的主要原因之一。2003年6月至2004年7月我们为127例腹腔镜困难型胆囊切除术患者应用pk等离子刀处理胆囊动脉、胆囊床创面及炎性粘连创面的出血，现报道如下。

1资料与方法

11临床资料

127例中急性结石性胆囊炎62例，萎缩性胆囊炎并胆囊充满型结石17例，胆囊结石嵌顿14例，肥胖患者胆囊结石11例，老年高危胆囊结石23例(合并高血压6例，2型糖尿病9例，冠心病4例，慢性支气管炎4例)。25～78岁，平均515岁，其中男36例，女91例。出血类型：胆囊动脉出血39例，胆囊床较多出血37例，胆囊床边缘出血24例，calot血管较多出血20例，胆囊周围炎性粘连组织较多出血7例，出血量20～200ml。

121医疗设备

(1)腹腔镜及器械;(2)pk等离子刀，配备有10mm、5mm五合一电切刀，5mm分离钳，5mm阔嘴、细嘴抓钳等;以适合不同情况组织的切割止血。

123手术方法

均采用气管插管、静脉复合麻醉。采用“四孔法”入腹，顺逆结合切除胆囊，显露胆囊管后用丝线结扎或套扎，为预防电传导损伤未使用钛夹。为防止胆囊动脉出血，术中预防出现变异的胆囊动脉，在解剖calot三角时应紧贴胆囊稍加分离[1]，认清胆囊动脉的走行后，用pk等离子刀电凝切断，胆囊床创面出血、粘连创面出血先用纱布条压迫，明确出血部位后，用五合一pk等离子电切刀局部电凝止血，术后根据术中情况放置引流管1～2d。

2结果

本组患者均用pk等离子刀止血成功，未因出血而中转开腹手术者，术中最大出血量有200m1，平均50m1;手术时间35～95min;平均住院5d。术后未发生继发性出血，无胆管损伤，膈下积液及感染等并发症的发生，均痊愈出院。

3讨论

早期施行lc时，将急性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、萎缩性胆囊炎以及老年人、肥胖型胆囊结石等列为lc的相对或绝对禁忌证[2]，对此类患者手术时机的选择是手术成功的关键;手术风险较高，可能发生各种严重的并发症[3]，术中出血即是其中之一。其主要原因是胆囊水肿，胆囊张力大，囊壁纤维化增厚，胆囊结石嵌顿，胆囊三角粘连严重，解剖关系不清，手术操作费时、费力，易致并发症，中转手术率高等。我院对127例确诊为胆囊良性疾病的困难型胆囊结石患者，只要具备手术指征，无明显手术禁忌证，掌握好手术时机，根据患者要求，均行lc，术中使用pk等离子刀处理胆囊动脉及胆囊床创面、粘连创面出血的止血，均获成功，无中转手术和严重并发症发生。

综上所述，我们认为pk等离子控制系统在腹腔镜困难型胆囊切除术中，用于胆囊动脉的处理以及对胆囊床创面、粘连创面出血的止血，效果肯定，医师掌控自如，可取代缝线、血管夹、u型钉及其它用于封闭血管的器械，缩短了手术时间，减少了手术费用。通过对本组127例腹腔镜困难型胆囊切除术的初步实践，我们体会到，充分了解设备的原理及性能既是腹腔镜医师掌握腹腔镜手术的基础，也是保证手术安全成功的关键。虽然pk等离子控制系统是腹腔镜外科医师较理想的切割、止血工具，但仍需要强调它的使用技巧，使用不当可以引起较严重的副损伤及并发症。在操作过程中应特别注意培养自己的视、听、动(手、脚)感觉的相互协调能力，确实做到“眼观六路、耳听八方”。只有真正做到协调、驾驭复杂的各个腹腔镜系统及器械，才能顺利开展各种难易程度不同的腹腔镜手术。