颞叶癫痫的诊断和外科治疗 -凯发k8网页登录

【关键字】癫痫 颞叶 神经外科手术方法

摘 要

目的：探讨颞叶癫痫的诊断和治疗方法。方法：利用eeg和mr对30例颞叶癫痫(tle)病例的癫痫灶进行定位诊断，依据诊断结果对其中15例实施前颞叶切除术，另15例接受选择性海马杏仁切除术，并分析其近期疗效及随访结果。结果：30例病例中手术疗效满意18例;显著11例;良好1例，术后无并发症发生。结论：mr有助于对tle的定位诊断;手术是治疗顽固性tle的重要手段，对于eeg和mr提示为颞叶内侧癫痫的病例应选用选择性海马杏仁核切除，采用经颧弓颞底入路使手术更为安全。

颞叶癫痫(temporallobeepilepsy,tle)是较常见的癫痫类型，近年来随着影像学技术和外科的发展，手术已成为重要的治疗方法。我们对1995年6月至1998年6月间手术治疗的30例顽固性tle病例分析讨论如下。

临床资料

1、一般资料：男12例，女18例。年龄18～47岁，平均28.6岁。病程3～8年,平均5.4年。本组患者均经神经内科医师确诊，并经2年以上正规内科治疗，癫痫控制效果不佳，每月发作4次以上，发作形式多为精神运动性发作。

2、脑电图检查：本组患者均经脑电图检查，包括头皮脑电图，睡眠脑电及24h动态脑电，术中均接受皮层及深部eeg检查。

3、mri检查：本组患者均行mri检查，若普通mr检查结果正常则接受针对海马区域所进行的检查，发现是否存在有海马硬化等改变。本组诊断海马硬化标准如下：海马体积萎缩(由于当前尚无国人海马体积的标准值，本组采用双侧海马体积比较，以一侧海马体积小于对侧海马体积的30%作为判断海马体积萎缩的标准);海马信号增高。

4、癫痫灶的定位：当mr上所发现的病灶或海马硬化与eeg所发现的癫痫灶位于同侧颞叶时，对此侧颞叶实施手术治疗。当mr无阳性发现，则行多次eeg检查，要求多次检查结果综合分析后确定主痫灶侧。

结果

1、eeg检查：28例病例为单侧tle，2例eeg检查为双侧颞叶痫样放电，结合mr检查获得定位。其中有5例患者接受卵圆孔电极检查，3例提示有颞叶内侧放电。

2、影像学检查：30例病例中，13例病例mr发现有颞叶蛛网膜囊肿、软化灶等病变。17例普通mr检查阴性的病例接受海马区域扫描，结果14例提示海马硬化改变，其中一侧海马小于对侧50%者6例，一侧海马小于对侧30%～50%者8例，行flair序列扫描有信号增高，诊断为“海马硬化”。另3例mr检查无异常发现。

3、病理学检查：胶质增生5例，软化灶5例，低度恶性胶质瘤2例，蛛网膜囊肿2例，瘢痕2例，海马硬化14例。

4、手术治疗：15例mr上提示在颞叶内侧存在包括海马硬化在内等病变的病例接受选择性海马杏仁核切除术;其余15例病例接受前颞叶切除术，行颞叶切除术时切除范围为左侧颞极后4.5cm，右侧颞极后6cm。

5、随访结果：术后病例均得到随访，随访期由半年～3年;所有患者术后常规服用抗癫痫药物。手术治疗结果以谭启富的标准如下：满意：癫痫发作完全消失，或每年偶尔有1～2次发作;显著改善：癫痫发作减少75%;良好：癫痫发作减少大于50%;较差：癫痫发作减少25%～50%;无改善。手术疗效满意：18例;显著：11例;良好：1例。

讨 论

tle是较为常见的一种癫痫类型，部分病例经正规内科治疗效果不佳而成为难治性癫痫，其中一些经严格选择的病例，手术治疗可获得良好效果。

1、以往对tle灶的定位主要依靠eeg，并要求3次以上结果一致。然而，在癫痫发作间期eeg异常率和癫痫波的检出率受到如病因、病程、癫痫波扩散的范围等多种因素的影响，检出率仅为46%，而最终能明确定位的病例数则更少^①。thadani等^②依靠eeg对一组110例非继发性tle进行术前定位，结果只有22例获得定位并接受手术治疗，其中82%病例术后癫痫发作消失。另一方面，脑深部电极及硬膜下电极等检查虽能提高定位的阳性率和准确率，但因其创伤性而难为患者接受，其应用受到限制。

2、mr应用于tle已有多年，但在只有20%～30%的病例发现有肿瘤、发育异常和血管畸形。利用mr对海马硬化的诊断来帮助tle的研究，为tle定侧诊断提供极大的帮助。目前研究证实mr不仅对海马硬化作出诊断，而且mr所发现的海马萎缩程度与实际组织学所发现的神经元丧失的结果相吻合^③④。本组17例常规mr检查未发现异常的病例中，有14例对海马mr检查发现海马硬化，术后病理证实海马存在胶质增生、神经元细胞减少等硬化改变，表明mr可对海马硬化作出诊断。从治疗结果看，如果mr无其它异常改变而显示有一侧海马硬化，同时eeg又发现有此侧颞叶痫样放电，则强烈提示此侧颞叶为痫侧颞叶。在14例依据此方法定位并接受手术的病例中，术中皮层eeg和深部电极检查均发现有痫样放电，并以颞叶内侧放电更为明显。切除海马结构后痫样放电显著减少，术后患者癫痫发作控制满意，表明mr对海马硬化的诊断可协助eeg对tle的定位，减少以往反复多次的eeg检查。这一结果与国外学者报道类似，garcia等^⑤报道采用eeg结合mr对海马硬化的诊断进行术前定位，结果术后96%患者的癫痫发作得到满意控制。kilpatrick等^⑥采用mr海马扫描与eeg结合对34例患者进行定位，术后85%患者癫痫发作消失。jack等^⑦报道术前mr发现有海马硬化的病例术后97%患者癫痫发作得到满意控制，而术前mr未发现海马硬化的病例术后只有42%癫痫发作得到控制。为此，watson等^⑧提出mr对海马硬化的诊断不仅可协助eeg对tle的定侧，而且经二者定侧的病例其手术效果更优良。

3、手术是治疗顽固性tle的重要手段。tle的手术方式主要包括前颞叶切除术和选择性海马杏仁核切除术。但如何选择这2种手术方式尚无定论，后者在手术时只切除海马、海马旁回、杏仁核等颞叶内侧结构而保留颞叶外侧皮质，使颞叶的正常功能得到了最大限度的保存，避免因损伤颞叶外侧与语言有关皮层而造成失语等并发症，近年来为许多学者所采用。以往对此术式的选择主要依赖脑深部电极检查，但因创伤性而难为患者所接受。我们依据mr结果选择手术方式，对mr发现有海马硬化或其它颞叶内侧病变的病例，考虑癫痫灶位于病灶附近或其本身就是癫痫灶，采用选择性海马杏仁核切除。从15例病例随访情况来看，手术治疗效果令人满意。对mr无阳性发现，而eeg提示痫灶位于颞叶外侧皮层或mr示微小病变位于前颞叶皮层，eeg亦证明该侧有放电者我们提倡采用前颞叶切除。

4、当前选择性海马杏仁核切除术入路主要有经颞叶外侧皮层、经侧裂及经颞底。其中经颞叶外侧皮层入路因其对颞叶造成的创伤大，近年来已较少被使用。侧裂入路^⑨和经颞底入路^⑩，近年来应用较多，它们具有暴露直接，在切除癫痫病灶的同时又可最大限度地保留颞叶皮质的生理功能，使语言、记忆以及视觉功能损害极小或不受影响。但前者手术时操作空间小，有可能损伤邻近血管，同时对颞叶与额叶、基底节、丘脑等联络纤维――颞干造成损伤。而经颞底入路暴露海马时对颞叶牵拉较重，同时需要剪开天幕，增加手术的难度和风险。

我们设计出经颧弓颞底入路，从15例病例应用情况来看，此入路具有以下特点：(1)去除颧弓，骨窗尽可能接近颅底。扩大了术者视野并减少对颞叶的牵拉;(2)保全颞叶外侧皮层的功能，避开对颞干的损伤，保持术后颞叶与其他脑叶之间功能联系的完整性;(3)无需切开天幕游离缘暴露ⅲ，ⅳ颅神经及pca、pcoa和ica，从而避免手术本身对血管神经的影响及血性脑脊液进入脑池而对血管神经功能造成干扰;(4)无需打开侧裂池，减少手术对侧裂血管的干扰。因此，我们认为该手术入路值得进一步探索，使之完善。

【参考文献】

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