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难产预测及分娩方式选择 -凯发k8网页登录

发布时间：2011/10/13 15:20:26

【关键词】 分娩难产预测

产科中难产是随时遇到的一个问题，而难产处理的恰当与否直接关系到人口质量与家庭幸福。近年来，因难产处理不当所造成的母婴伤害已成为产科主要纠纷，由于人们观念的变化及医疗行为中诸多社会因素的介入，剖宫产率急剧上升^①，从剖宫产率的迅猛增长中也同时看到某些产科医师难产处理能力在不断下降，因此，提高妇产科医生处理难产的能力已成为当务之急。如何保证产妇在最佳时间分娩、保证母婴安全、减少产科并发症已成为产科医生的中心任务。如何比较准确地判断难产及选择正确的分娩方式，浅谈如下。

1 孕期系统的产前检查筛查高危因素

孕期做好产前检查是处理好难产的第一道防线，产前筛查在国外大规模临床实践中被证实其可行、有效和必要性^②。孕早期观察早孕反应出现的时间、基础血压的掌握、有无骨盆畸形、绝对性骨盆狭窄、骨产道及软产道的严重损伤、既往有无异常的分娩史、孕中期有无异常发现、是否存有高危因素及妊娠合并症，如高血压出现的越早对妊娠越不利，所以及时发现异常情况及时诊疗，恰当地处理好各类并发症，以防难产的发生。此外，应加强产前保健，正确指导孕妇合理膳食,适当控制体重^③，减少巨大儿的发生。充分告知剖宫产的各种近、远期并发症的发生率,减少社会因素的剖宫^④。

对孕晚期的胎位异常可通过门诊的及时纠正，使一些臀位或横位及早转为头位，经过处理仍不能转为正常胎位的应考虑是否合并子宫畸形或胎儿异常等，以便临产时对异常胎位选择较正确的分娩方式，有针对性试产、阴道顺产、阴道助产或剖宫产。

随着围产医学的发展，b型超声已普遍的应用于临床，为诊断胎儿异常、胎盘异常提供了良好的参考，妊娠中期为绝大多数先天畸形最佳产前诊断时间^⑤。因此在整个妊娠期最少要做3次b型超声，即早孕、中孕、晚孕，临产前b型超声更有参考价值，根据情况增加b型超声次数，使一部分畸形胎儿能及时结束妊娠，对降低围产儿病死率，对优生具有重要意义。由此可见，做好产前检查是一个不容忽视问题，只要产前检查做得好，不利因素才能及时发现，及时处理。

2 对足月临产的产妇处理原则

由于孕产妇保健网的实施，大多数产妇能按医生要求适时住院，但由于产妇的灵活性及条件所限，仍有部分产妇是临产后来院分娩，对临产后产妇应及早发现是否有难产信号。首先要检查产妇的一般情况，即以下六点：(1)产妇的身高，尤其<145cm，体重<45kg。(2)估计胎儿的大小，结合b型超声双顶径>9.8cm。(3)骨盆是否正常。(4)胎先露入骨盆的情况，是否跨耻征阳性。(5)胎头方位。(6)产力的强弱。这六点中以比较准确的估计胎儿大小及骨盆情况为首要的两点，而检查先露入盆情况又包含两点，即(1)腹部入盆情况。(2)肛查中骨盆有无异常。腹部检查时要根据宫口开大的程度判断胎先露的高低，在潜伏期早期如宫口开大1cm，跨耻征阴性，于耻骨上腹查胎头面积不宽，一般可以试产。总之，宫口开得越小，耻骨上检查胎先露横径径线越小，经阴道分娩的机会越多，但如果跨耻征阳性，且耻骨上检查胎头面积较宽，难产可能性就明显增加，对试产的每一个产妇必须看以下五点：(1)两侧坐骨棘突出与否。(2)骶骨弯度。(3)骨盆有无内聚。(4)耻骨弓的角度。(5)坐骨切迹的宽度(正常坐骨切迹的宽度应>2横指)。然后结合先露的高低，如果均在正常范围内，一般可以试产，试产过程密切观察产力的情况，做好产程中的处理，在临产前发现有羊水偏少,胎盘功能不佳或胎儿偏大等,但又达不到相应的诊断标准,可能成为顺产的潜在危险因素^⑥，应密切观察。对跨耻征阳性胎先露横径较宽者要紧密观察，胎先露浮不一定都是剖宫产指征，但可使头位难产率增加^⑦，应密切观察，只要产力好，骨盆检查无明显狭窄，一般试产是可以的。对骨盆略小，相对胎儿略大是否会构成头盆不称，一时难以判断，常需要经试产后才能确定，而试产后必须试到活跃期，才能较准确的判断有无头盆不称。一般说来产程停滞之前均可诊断有无胎头位置异常，特别是活跃期出现停滞往往是头盆不称所致。总之对临界骨盆狭窄，胎头面积较宽者试产要严密，切不可导致活跃期延长给处理难产带来麻烦，若产妇手术，相应的手术裂伤、出血、栓塞、新生儿窒息等并发症也会增加，对经产妇年龄偏大，常合并多种合并症，临产后易发宫缩乏力，过度疲劳^⑧应引起注意。

3 产程处理

筛查足月临产的难产是一项技术性、责任性很强的工作，经验的积累是靠自己辛勤劳动、不断总结摸索而来。在原有的检查基础上做好产程处理是一项关键性的问题。

3.1 潜伏期处理

潜伏期一般为8～9h，如果平均3h不能开大1mm[9]者应查找原因，尽量不超过12h，对于宫口开大2cm时可静推安定10mg，于宫口开大3cm时行人工破膜，也可根据情况，于宫口开大2cm同时安定静推、人工破膜加静点催产素，临床实践已收到较满意的效果^⑩，如在人工破膜时发现羊水污染ⅱ度以上，估计在短时间内不能分娩者可剖宫产，但如宫缩良好，估计短时间内能迅速分娩者即使羊水浑浊也应经阴道分娩。

3.2 活跃期处理

对活跃期平均1h不能开大1cm者，要查找原因，特别是宫口开大7cm时宫缩良好，在1h内停留在原宫口水平时，应首先考虑有头盆不称可能^⑾，如活跃期宫口扩张停滞，停滞某一段达2h或胎头下降停滞，下降至某一段达2h以上，梗阻性难产可随时发生，出现梗阻的关键时期也就是活跃期晚期，即宫口开大7～8cm时宫口不再继续开大者。如果把握着这一点，使很多难产能及时得以手术结束分娩，不至于勉强等到宫口开全而先露仍未下降时再决定手术^⑿。有活跃期延长倾向者,应提高警惕仔细检查^⒀。部分产妇活跃期时间很短，甚至活跃期1h左右宫口就开全，但先露不下降，此时应考虑由于胎头方位不正引起的头盆不称，对这样的产妇应严密观察，做好剖宫产准备，切不可等宫口开全1h后再做检查。

3.3 对宫口开全难产处理

第二产程处理的好坏关系到我国人口质量。当进入第二产程时，应再次检查整个产程的进展情况，全面衡量产程中进展程度，持续性枕后(横)位易致第二产程延长和手术产率增高^⒁。如有活跃期延长，第二产程胎先露一经下降，即应做产钳助娩，严防第二产程延长;如果产程较短，特别是活跃期较短者，胎先露下降还不够充分时，可边观察胎心情况、羊水性状、中骨盆及骨盆出口均无异常的情况下，即使第二产程稍延长也不至于引起胎儿宫内窘迫。第二产程,其观察时间应控制在1h内。对第二产程处理的原则是;保证胎儿安全、无窒息、阴道助产不至于造成严重裂伤，如果不能保证哪一方面，即使能经阴道助产分娩，出生的婴儿严重窒息，也是一种很不正确的处理方法，由此可见，阴道分娩时应及时识别难产并进行正确处理对降低围产儿病死率有重要意义。对分娩三要素中某些可变异常因素，如宫缩乏力和轻度胎头方位不正，若能及时纠正就可以争取顺利的阴道分娩。而怕担风险却偏偏要剖宫产，结果剖宫产带来的并发症如麻醉意外、手术损伤、出血、术后感染也同样威胁着产妇的生命。因此提高难产处理质量，确保母婴安全已成为重要课题，对存在难以纠正的难产因素、明显的头盆不称或严重的胎头方位异常，如高直后位、前不均倾、额位及持续性枕后位等宜不失时机地以剖宫产结束分娩，以减少母婴损伤。

如何选择正确的处理方式可归纳如下几点：(1)正确分析产程，查找有无异常。(2)查找产程异常原因。(3)估计母婴预后。(4)选择最妥善方案。因此说，抓难产处理就要抓住产程中重点环节，保证母婴的安全，这就是产科医生的宗旨。

【参考文献】

1 李惠霞，杨建恩，陈霞萍.第二产程头位难产分娩方式的选择.中国初级卫生保健,2010，24：4849.

2 尹向东,陈新黔,廖琳,等.21三体综合征产前筛查新进展.国外医学临床生物化学与检验学分册,2003,24:349350.

3 戴晶.剖宫产率及剖宫产指征5年变化分析.实用预防医学,2009，16：168169.

4 张建云.影响剖宫产率与剖宫产指征的因素分析.中国实用医药 2009，4：4042.

5 张为霞，王淑霞，赵雅芝.异常多胎妊娠的产前超声诊断.河北医药,2008，30：629631.

6 傅莉，崔满华，陈军.影响剖宫产率与剖宫产指征的因素分析.中国实用妇科与产科杂志,2003，19：405407.

7 单小兰.324例胎头浮动分娩结局临床观察.遵义医学院学报,2009，32：497498.

8 张为远，膝红.导致第二产程延长的原因及其处理的探讨.白求恩医科大学学报,1995，21：154155.

9 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2003.236.

10 杨莉.安定与催产素对第一产程延长者的疗效(附100例报告).实用临床医学,2005，6：9899.