面部除皱术的应用解剖研究 -凯发k8网页登录

【摘要】目的：通过解剖研究，为除皱手术提供理论基础。方法：在10具经福尔马林固定的成人头颅标本上，进行逐层解剖，观察面部的层次结构及皮肤限制韧带，结合临床观察进行功能评价。结果面部皮肤老化时各个层次均出现松弛，应分别进行提升;面部皮肤限制韧带也变得松弛，通过缝合固定smas可矫正其松弛。结论：皮肤下分离结合smas下分离双重缝合固定矫正面部松弛确切可靠。

【关键词】解剖 松弛 除皱术

除皱手术已有百年历史，其主要用来消除鱼尾纹、鼻唇沟、颌面部松弛、颈部松弛等老化征象。曾先后出现了皮下组织分离、smas下分离、骨膜下分离除皱,单一层次除皱到多层次联合除皱等几代技术^①,但无论哪种除皱，目的都是为寻找一种安全可靠、效果持久、易于操作的术式,因此，面部的解剖结构研究就显得尤为重要。

1、材料与方法

10具经传统方法防腐固定的成人尸体头颅标本。采用解剖剖制法，从浅至深逐层解剖面部结构，用钢尺、游标卡尺、半圆仪测量面部层次结构及鼻唇沟旁的脂肪厚度、分布范围、皮肤支持韧带，结合临床观察对其功能进行评价。

2、结果

smas：在面部皮下脂肪层的深面，存在一个浅层的连续的解剖结构，由肌肉、筋膜、腱膜组织排列构成，我们称其为表浅肌肉腱膜系统(smas)。smas向上过颧弓和颞浅筋膜延续，进一步和帽状腱膜连接，向前上接眼轮匝肌、额肌，向后上接耳上肌、耳后肌和帽状腱膜。smas向下延续为颈阔肌。颈阔肌向前连接颧肌和口周肌。耳前smas向后渐薄融入耳-面移行处的皮下和耳廓、外耳道的软骨膜。在耳-面移行的纵行带状区中，smas与深面的腮腺筋膜和浅面少量的致密皮下组织紧密结合，形成纵行致密区。解剖各部位smas结构，可大致将其分为肌性区域、腱膜性区域、混合性区域三种。肌性区域包括额肌、眼轮匝肌、颧大小肌和颈阔肌所用皮下组织潜在腔隙来封闭，而皮下组织较有正常腔隙的部位占据的范围;腱膜性区域包括胸锁乳突肌区、耳前区和颞区;混合性区域位于颧肌下半附近的颊脂肪垫浅面，以薄的纤维膜连接着纵行、横行肌束，膜的浅、深面有多量的脂肪。鼻唇沟：鼻唇沟外上侧区域不含有表情肌附着，因此也就没有肌肉的支持，在鼻唇沟的内下侧，表情肌深入皮肤，支持该区域抵抗重力和老化过程中的松弛效应。在对鼻唇沟区域脂肪分布的观察中，发现鼻唇沟内、外侧分别为无脂肪区和多脂肪区。鼻唇沟内侧几乎无皮下脂肪，真皮与肌纤维紧密连接;鼻唇沟外侧皮下脂肪最厚，其皮下有颧脂肪垫，其深面又是颊脂肪垫。颧弓韧带：为腱性致密结缔组织束带，位于耳屏切迹游离缘前方4.2cm处，在颧大、小肌起始部后方，起于颧面、颧骨体交接处，沿颧骨下缘及咬肌穿各层软组织抵止真皮，宽约(0.7±0.3)cm，长约(2.2±0.4)cm，其中有面神经颧支和面横动脉分支穿过。下颌骨韧带：位于下颌体前1/3条状区域，在下颌骨下缘之上0.7cm，距下颌角点5.5cm。颧弓韧带起于下颌体骨面，穿过肌层和皮下脂肪止于真皮。在下颌骨前1/3下颌缘处为下唇诸肌与颈阔肌的交界，皮肤与肌肉结合紧密，此处外缘为下颌松垂的前下缘。皮肤咬肌韧带：该韧带纵向排列于咬肌前缘，由多条致密结缔组织束带组成，上段与颧弓韧带延续，穿过smas止于皮肤，面神经颊支、下颌缘支在smas下走行到该韧带，到笑肌的一部分分支在到达咬肌前缘之前已分支至该肌，并且咬肌起始部有颧肌覆盖，而面神经颧支部分分支行于颧肌下。颈阔肌悬韧带：上段位于腮腺和胸锁乳突肌之间，在smas的深面，下段位于颌下腺与胸锁乳突肌之间，在颈阔肌的深面。长约(3.8±0.9)cm，宽约(1.9±0.5)cm，支配颈阔肌的面神经颈支出腮腺下极，沿韧带深面走行一段距离后进入颈阔肌，面静脉穿行于韧带的前缘，颈外静脉、耳大神经在胸锁乳突肌的浅面行于其后缘。另外，颈丛的部分皮神经也向前穿过颈阔肌韧带的下段。

3、讨论

面部结构的解剖研究在整形外科中占着举足轻重的地位，对它的认识也是一个渐进的过程，因此，除皱手术技术亦经历了由简到繁、分离平面由浅到深的发展过程。rames^②描述了皮下分离提紧的除皱技术，因只解决皮肤表浅组织，术后效果不佳。skoog^③认为面部老化是由于皮肤、皮下组织、smas松垂造成，皮肤、皮下组织、smas在老化过程中解剖关系不变，他将面部皮肤、皮下组织、smas一并提紧复位，但面中部尤其是鼻唇沟处老化未能很好解决。hamra^④提出复合除皱术，较好地改善了鼻唇沟的形态，但手术过程复杂，容易损伤面神经分支，是一种比较危险的手术方法。我们经过解剖学研究及临床观察发现鼻唇沟外侧脂肪组织丰富，活动度大，而内侧几乎无脂肪分布，这种解剖学特点是鼻唇沟形成的机制之一，腮腺表面smas下分离向后上提升可减轻鼻唇沟深度。下颌骨前1/3下颌缘处为下唇诸肌与颈阔肌的交界，皮肤与肌肉结合紧密，此处外缘为下颌松垂的前下缘，因而我们认为矫治下颌松垂皮下组织分离不必超过咬肌前缘，更没有必要超过鼻唇沟。另外，在颈部松弛者，颈阔肌悬韧带已松弛，其位于腮腺、颌下腺和胸锁乳突肌前缘之间，分离颈阔肌后缘，即可向后提紧颈阔肌及其韧带，但颈外静脉、耳大神经在胸锁乳突肌的浅面行于其后缘，要注意加以保护。除皱术中分离无论是在皮下还是在smas下进行，均需在皮下剪断颧弓韧带及皮肤咬肌韧带，才能获得较充分的提紧，这个过程一定要掌握好层次，避免损伤到面神经的颧支和颊支。近几年，大家都意识到smas是面部比较重要的一个层次，它存在于皮下脂肪层的深面，由肌肉、筋膜、腱膜组织排列构成的连续解剖结构，在面部除皱中担当了一个重要的角色。王佳琦^⑤曾提出面部三层除皱术，即皮下、smas下、骨膜下都分离提升，这种术式虽疗效肯定，但操作繁琐，创伤大。因此，只是采用皮下分离加smas下分离，然后将限制韧带在皮下剪断，分别提升悬吊，减少了创伤，疗效一样持久，是值得肯定的一种方法。

【参考文献】

[1] skoog t.skoogrhytidectomy[j].plastreconstrsurg,1980,65:283-288

[2] ree td.extended subcutaneous face lift[j].aesth plast surg,1980,12:703