内窥镜技术在国内整形美容外科的应用(综述) -凯发k8网页登录

随着整形外科的发展，许多新器械、新仪器不断应用于临床，促使微创技术的应用成为现实。内窥镜(endoscope)是近十余年来应用于诊断、探查体内组织病变的新技术。1983年法国巴黎大学国际医院外科的dubois[1]首先将内窥镜技术应用于阑尾切除术，1987年又用于胆囊切除术。1992年美国整形外科医生等首次报道用内窥镜实施额部除皱术，是内窥镜第一次应用于整形外科领域，从而使内窥镜技术在整形外科逐步发展应用。我国亦于1994 - 1995年将内窥镜技术用于整形外科领域，现将其应用概况及发展介绍如下。

一、内窥镜技术在面部除皱中的应用

内窥镜在整形外科领域中最先被应用于除皱术[2-6]:我国1994年羿士林[2]首先报道了61例内窥镜前额除皱手术，认为其效果与传统项项冠状切口的前额除皱术接近，并因切口小降低和减轻了并发症。随后第四军医大学艾玉峰教授将内窥镜技术用于整形外科领域，内窥镜技术被广泛应用。

1.手术方法 手术在全麻或静脉强化加局麻下进行。手术切口：额颞部除皱的切口包括一个额部正中发际内2 - 3cm的纵行切口和每侧领部发际内各一个2一3cm长的发际缘平行的切口;颈部皱纹一般从皮肤开放的大切口进人或经耳前、耳后切口，耳前切口紧邻耳轮上脚、耳屏及耳垂;面中部对眼下部、颧弓和上领部的皱纹可以采用日内切口。内窥镜剥离层次在帽状腱膜下和骨膜下以避免损伤面神经。剥离过程切除或部分切除皱眉肌、降眉肌、以去除眉间皱纹，对额肌也需多处切除以去除抬头纹。剥离完毕后，将额部头皮皮瓣向后牵拉将骨膜和帽状腱膜固定在额骨上。面中下部除皱根据皮肤松弛的程度剥离smas筋膜并重叠悬吊、额部脂肪吸引及切除多余筋膜组织及皮肤组织[7-9]。如前额皮肤过度松弛，合并双侧眉下垂则适宜于传统的冠状切口除皱术。

2.固定方法 常用的固定方法有:微螺钉、微钢板固定法，皮质骨隧道法[10]及包扎固定法。(1)微螺钉固定法：在头皮三个切口的后缘颅骨外板内钉入5-7mm的微型颅面外科用螺钉，将缝合伤口的缝线结扎固定的螺钉上，此种方法有永久置入物;(2)缝线固定法:在头顶的前端和后端各缝合7号丝线两根，将头顶前后端的缝线拉紧结扎;(3)颅骨外板隧道法:在额角切口下颅骨外板上采用可控制深度的电钻与颅骨外板成45°角打致板障，在旁开3mm处在再作一洞，与前洞相向，流动水冲洗钻头，当有水从第一洞冒出时，表明隧道已通。应用4-0可吸收缝线将切口两侧头皮固定在颅骨外板上，作颅骨隧道钻孔的安全深度是4mm[11]; (4)包扎固定法：在包扎伤口时，尽可能将头皮后推，然后加压包扎。术后加压包扎7一10d，术后4一5拆线。

3.并发症 内窥镜术除皱术后并发症:血肿、复发、面神经损伤、双侧不对称等。为避免并发症发生，手术止血要充分，麻醉平稳，预防高血压，手术分离时注意面神经的解剖以免损伤之。

4.内窥镜除皱术的优缺点 突出的优点是切口小，术后切口瘢痕轻、术中视野清楚，组织损伤轻、操作精细、准确，可以在内镜下对皱眉肌等肌肉进行分离和切除，能够避免损伤重要的血管神经，可以对大切口开放除皱方法直视下剥离的部位如鼻背和面中部，在内镜直视下剥离和操作由于组织创伤轻，术后肿胀轻，对受术者工作和生活影响小，3-5d内可以恢复工作。缺点是内窥镜除级除皱术不适合于重度皮肤松弛，需要切除过多皮肤的额部除皱术，对于中面部和颈部除皱，内镜只可以作为剥离的辅助手段，主要在直视下操作，一般这些部位除皱需要开放切口和切除多余的皮肤和皮下组织才能达到面部年轻化的效果

二、内窥镜在乳房整形中的应用

内窥镜在乳房整形上应用较广，如隆乳，乳房下垂矫正，隆乳术后假体探查，包膜松解及乳房肿物切除。

1.内窥镜下隆乳术[12-13]切口选择:(1)腋部入路，此法广泛采用。分离层次在胸大肌肉下方，分离出假体腔除后放入假休。(2)脐下切口入路，此切口适用于等渗盐水注充式乳房假体隆乳术。沿腹肌浅面分离达乳腺下间隙将盐水囊假体沿灌注管卷成卷烟状放入后再注入盐水扩大分离腔隙。应用内窥镜隆乳的优点首先在于直视对手术止血有效及时，可避免常规隆乳术后纤维囊挛缩假体变硬这一常见的、处理棘手的并发症;充分分离胸大肌内侧及下缘克服了常规手术盲视下的不足，使乳房外形更美观、挺拔。

2.隆乳术后并发症的处理[14-15]假体包膜挛缩松解术：采用经原隆乳手术切口或乳房下皱襞切口，完成乳房假体的显露后，对于完好的硅凝胶假体或盐水假体，不必取出假体，而在包膜内壁与假体之间，应用内窥镜电力进行切割及分离包膜，完成包膜的松解。而对于注射隆乳术并发症的处理，术前给予mri检查，明确乳腺腺体与凝胶填充物的体积、分布以及分隔情况，于全麻下取乳房外上象限腑前线切口和乳房外下坡璧切口o.5cm，依据mri影像，钝性分离至乳腺后凝胶填充物包囊，由切口置入内窥镜，内窥镜下可见，凝胶填充物为颗粒状，其包裹菲薄，界限不清，呈“蜂巢样结构”，内有絮状纤维束。直视下以刨削器打开填充物的分隔及包囊，冲洗抽吸颗粒状凝胶填充物至澄清，注意避免损伤知名血管，彻底电凝止血;术毕对切口持续冲洗，负压引流。

3男性乳房肥大矫正目前男性乳房肥大矫正方法为三大类单纯脂肪抽吸术、开放式切除术、脂肪抽吸联合开放式切除手术。对不同类型者的治疗方法则不同:对于脂肪增生为主者，则单纯肿胀吸脂就可以，其方法同于身体其他部位脂肪抽吸;对于脂肪和腺体同时增生的混合型则选择脂肪抽吸结合乳晕小切口切除腺体;对于腺体增生为主者，则选择单纯腺体切除或结合使用肿胀吸脂的手段。首先行肿胀吸脂，后行内镜腺体切除。切除腺体选择乳晕下边缘正中(6点))2.0一3.5cm的弧形切口。手术在局部麻醉下进行，配以肿胀液从乳腺的周围逐步向乳腺中央进行，注意电凝止血，均按一定方向(顺时针或逆时针)剥离和切除，从浅到深，直到胸大肌的表面;保留乳头深面垂直向下中心部位直径为1一2cm的乳房腺体。用3-0可吸收线缝合，将“乳房罩”皮下固定到胸大肌的表面，乳晕切口皮下用5一0线间断缝合。无需放置引流条。切口皮肤用6-0单丝线间断缝合。

三、内窥镜在皮肤扩张器应用[17-19]

皮肤软组织扩张术自1976年由radovan首次用于临床以来，经过二十余年的发展，已经成为整形外科最基本的治疗手段，在整形外科广泛应用。由于普通的皮肤扩张器埋植技术基本上是盲视下操作，加上切口比较小，操作不方便，止血往往不够彻底。放置扩张器后将组织内部的创面相互隔离开，组织局部无法形成粘连，同时由于不能充分加压包扎，术后容易出血，在面颈等部位术后血肿的发生率可高达1 0 %-20%。切口在植入区盲视下分离，容易并发扩张器扩张时张力大及切口组织薄弱导致的切口裂开，扩张器外露，同时盲视分离损伤较大的神经血管引起的皮肤感觉异常及血肿形成影响扩张效果。采用内窥镜技术将内镜引人后在直视下分离可避免损伤重要的血管神经，同时止血及时充分，出血及发生血肿的机率大大减少。同时将切口安排在剥离及扩张范围较远处组织创伤轻，伤口张力小，愈合快，可术中术后早期大量注水，大大缩短了注水时间，缩短了住院时间;并可大大降低扩张器外露的可能性，减少术后并发

四、内窥镜在吸脂和腹部整形中的应用[20-21]

内窥镜吸脂亦采用肿胀麻醉技术。吸脂切口i5mm。麻醉满意后先置入软组织视野扩张观察器对吸脂部位进行观察以确定吸脂探头的解剖位置和置入层次以及是否存在重要血管神经，如超声探头置入解剖层次不妥，应改变置入位置。然后按常规超声吸脂操作步骤进行操作。当遇有出血或有重要血管神经部位时，在内镜在视下进行操作;当常规吸脂操作时患者术中疼痛或对超声探头位置不明确是否到重要血管神经时，也应置人观察器进行观察。手术后处理与常规吸脂手术相同。

内窥镜只适用于腹壁脂肪过多腹直肌松弛病人，而不适用于皮肤松弛过多的病人。采用脐部或阴毛区手术切口用内窥镜在深筋膜与健膜之间平面剥离清楚，并将多余的脂肪去除，充分分离两侧腹直肌，可将两侧腹直肌缝合加强腹壁，同时可将腹直肌切除一部分后再缝接以收紧腹直.

五、在整形的其它方面应用[22-24]

目前还有报道内窥镜应用于组织瓣切取;颌面颈部病变切除;歪鼻的手术矫治，鼻中隔成形术。随着显微外科技术及器械的发展，内窥镜与整形显微外科结合是将来整形发展最有前途的领域。

六、内窥镜技术应用的优缺

点内窥镜应用的优点:(1)手术切口短小，疤痕少，皮神经损伤少。(2)手术在直视下进行，解剖层次清晰，可避免在盲视下不必要的神经血管的损伤。( 3)手术损伤小，并发症少，术后反应轻。(4)术后住院时间短，手术痛苦少。内窥镜应用的缺点：(i)手术时间长，手术费用费用高。(2)机器设备投入多，专业人员培训周期较长。虽然内窥镜技术仍然有许多不完善的地方，但它有着传统手术方式无法比拟的优越性，随着科技的进步，仪器设备的改进，该门学科在整形外科领域一定有长足的进展及美好的前景。

参考文献

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