医师多点执业合法化 医生将成为自由职业者 -凯发k8网页登录

引 言

探索医师多点执业，被视作新医改方案中的亮点。

医疗资源、特别是优质医疗资源分布不均、高度垄断，被看作是积弊。而医生作为核心资源，更不例外。

新医改直指这一痛点——其根源是中国医生依附于医院，而不是属于全社会。医术高明的医生禁锢在大大小小的“单位”里，医疗行政化的倾向使得资源畸形配置;医生从属于医院，既不能作为一种核心资源而受到重视和栽培，也无从充分体现价值，靠“走穴”等灰色地带牟利的现象并不少见，更难以谈及创新;而当医生牢牢依附于医院，犹如被捆上战车，在“潜规则”面前绝难独善其身。

新医改方案的出台，带来了解放医生的曙光，多点执业合法化的新规定，将使医生合法地获得体面的收入，而不用借助红包和大处方的黑色或灰色路径。

当然，这还只是一个开始。对于当前医疗行政化以及医生人身依附关系问题的解决，仍有诸多障碍需要扫除。

医生解放了，同时获得解放的，一定不仅仅是医生。

中国医生需要怎样的解放?

多点执业主要不是解决收入问题，而是解决人才的充分利用、健康发展和合理流动问题，解决医疗资源分配不均的问题

《望东方周刊》记者肖强 | 北京报道

“医改要成功，必须获得600万医务人员的真心支持。”一开始，北京协和医院过敏反应科主任尹佳就抛出了自己的观点。

一同接受本刊记者采访的五位协和医院的专家，对此深表认同。

“把患者跟医生搞成对立面，这就过了，我们不是敌人，我们是凯发k8网页登录的合作伙伴。” 协和医院麻醉科主任黄宇光说。

穷医生富医生

72岁的协和名医罗爱伦近来心里不是太痛快。

为了给年轻医生发展空间，2000年，罗爱伦主动辞掉了麻醉科主任一职。2008年7月，她又主动办理了退休手续。“你想不到吧，我做了48年医生，退休工资才3140块，加上补贴不到4000。”

罗爱伦给本刊记者讲了一个协和医院感染内科老主任李邦奇的故事：几年前，李邦奇的老伴住院，他拿不出住院费，最后还是他们一帮协和老教授瞒着他凑齐了几万元住院费。

据罗爱伦所知，她在香港行医的一个朋友在美国、上海、香港都有房子，退休后每月还有18万港币退休金。“人家看见我们就像看见穷光蛋一样。”

“为什么一些医生不顾尊严地要去拿红包?因为他收入低。美国的麻醉护士年薪8万美元，麻醉大夫年薪25万～30万美元，所以你给他红包是侮辱他。如果是少数人拿红包，那该批他，如果80%～90%的医生都靠拿灰色收入来维持一个比较好的生活，那就需要政府在制定政策上给予关注了。”黄宇光说。

尹佳介绍，协和医生不能拿药品加价回扣，像她这样在职的主任医师，基本工资2000多元，加上奖金每月能拿到8000元左右。如果休假，则拿基本工资。

“有人说，你跟普通老百姓比比，我说那你知道培养一个医生要花多少钱?除了中小学，你需要花10～15年才能成为一个入门的医生。真正要比较成熟，一般也就30多岁了。医院是个知识密集型的单位，我们医院年轻的住院医生都是博士以上，护士都是本科。但我们几乎都是超负荷工作。我有次问飞行员，为什么你们工资那么高，他说是为了安全，就是要让飞行员脑子里只考虑飞行。其实医生也一样呀，为什么不能给他高薪，让他脑子里只考虑看病呢?”协和医院呼吸内科副主任许文兵说。

与北京市第六医院相比，协和医生的收入算是高的了。

北京市第六医院是一家二级医院。该院副院长危天倪向本刊介绍，该院医护人员的平均年薪是5万元左右，最低为3万元。作为副院长，她的年薪5.5万元。

由于收入问题，一二级医院和社区医院近年来医务人员的流失相当严重。

第六医院每年招聘约20名大学生，几年之后，流失率达30%～40%。“有去药厂卖药的，收入是医生的四五倍到十倍;有去医疗器械厂家的;有去保险公司的;还有调到更好的医院去的;也有考研走了的。”危天倪说。

危天倪透露，第六医院的儿科和精神科医生奇缺，因为这两个科风险太大，待遇太低。即便以药养医，儿科的用药很少，也没有那么多检查、治疗，所以根本养不起。“我们原来的儿科，仅主任医师、副主任医师就有四五个，有一个病房，到现在就一个门诊，医生就剩四五个了。”

“我们那时候学医的大多数都是干部子弟，罗教授他们那拨都是书香门第，有钱人家的孩子，现在的医学生都是穷人家的孩子，家里条件好的都愿意学金融。”尹佳说。

现场接受本刊集体采访的协和专家，没有一个专家的子女是学医的。

在一份呈给中央领导的报告中，尹佳写道：“2001年至2006年，我国乡村医生人数减少了30万，北京一些远郊区县已出现‘有室无医’的情况，约66.7%的村卫生室只有1名村医，人数多于3人的村卫生室仅有12.5%。”

医生是不是全能的

“我根本不认可看病难。看病难吗?到大医院和知名专家那里看病是难的，但你到社区医院，想看哪个专家看哪个。”协和医院急诊科副主任王仲说，看病难的实质是医疗资源分布不均。

危天倪介绍，她所在的北京市第六医院医疗水平能达到三级乙等，但病人还是愿意去大医院，第六医院目前的就诊量的确不饱和。

接受本刊采访的医生几乎都认为，造成医疗资源分布不均的一个根本原因是，中国的医生是依附于医院，而不是属于全社会的。

“开个玩笑，本来你在火车上碰到病人把他救活了是做好人好事，但按原来的政策，你去救人没准算是非法行医，因为你在火车上没有行医执照。” 许文兵说。

北京天坛医院副院长王拥军介绍说，医科毕业生进入医院是住院医师，5年以后晋升到主治医师，再过5年根据考核晋升为副主任医师，然后再晋升为主任医师，一共四级。中国医生评职称工作年限是一个基本条件，也考外语，“这是很怪的，不会外语不能当大夫。”也有群众评议，升高级大夫要参加答辩，还有笔试，有些还需要发表的论文。“有些论文的规定太死板，比如一个县医院的大夫，你何必让他写什么论文呢?”

“我们现在要求医生是全能的，临床上要什么病都能看，还要负责教学，还要写论文，但国外的医生有两种选择：一种是一辈子不写文章，做一个很好的临床医生;一种是做科研。”许文兵说。

“医学是经验学科，是晚熟学科，要求每个医生都写能发表的论文是很难的。” 罗爱伦说，“林巧稚、张孝骞等大名医都没有写过一本书。”

“为我所用，不为我所有”

医生依附于医院的结果是，“同一个级别的医生、不同医院的医生水平差距很大，没准某个县医院的主任医师还不如我们这里的一个住院医师呢，光看职称怎么能衡量一个医生的真实水平?如果医生变成了自由职业者，职称其实没有太大用处。美国的医生是没有职称的，我聘不聘你是根据你的本事。”王拥军说。

危天倪介绍，这些年来，北京市第六医院其实一直在从协和医院、人民医院、肿瘤医院聘请客座教授。医院每个月给客座教授2000元劳务费，后者每月来第六医院两次，查房、会诊、讲课。 危天倪说，从管理者角度出发，她希望这些专家“为我所用，不为我所有”。

“世界上绝大多数国家的医生都是自由职业者。新医改允许医生多点执业，这是走上了正确的轨道。美国的医院就是个空架子，医院要聘用我当神经科主任，这个队伍就是我组建，我跟医院之间就是个合同关系。有合同法来规范，医院也省去很多人事问题和离退休负担。”王拥军说。

美国是由医生行业协会评定医生资质，考过一个试取得一个资质。另外，在协会里，医生的每一次医疗事故都有记录，保险公司卡得特别紧，而这些记录都是联网的。

“美国规定，医院要聘大夫，大夫的医疗责任险一半是由医院付，有的医院是全付。如果你老出事故，我聘你的成本就高，这个医生就不好找工作。所以医生的水平不应该由医院来评估，而应该由第三方行业协会来评估。”

在王拥军看来，在目前的管理体制下，多点执业面临的第一个问题是中国医生不是社会化的，而是挂在一个医疗机构。“比如，我现在是天坛医院神经科大夫，换另一家医院行医我就是非法的。在执业社会化前，多点执业不能改变医生对医院的依附关系，因为你的人事档案还放在医院，社保还在医院。”

“多点执业当然会增加管理难度，但好处远远大于坏处：一是对患者好，患者在其他场合见到名医就会多一些。二是对医生也好。比如，在美国，有些医生在公立医院挂个名，年薪才1美元，主要在外面执业。不挂名他不能当教授。私立医院诊所是他自己的。三是对公立医院也有好处。比如，卫生部推崇的三博脑科医院，就是我们医院出去的三个博士开的。他们是我们这里优秀的业务骨干，因为你不允许多点执业，他就只能出去。”王拥军说。

“多点执业是医生增收的一个渠道吗?”本刊记者向多名受访医生发问，但得到的回答却不尽相同，医生们的意见可以归结为：如果技术性服务的收费可以顺利上调，政府的补贴也能到位，多点执业就会改善医生的待遇，反之他们的待遇则会减少。

“多点执业主要不是解决收入问题，而是解决人才的充分利用、健康发展和合理流动问题，解决医疗资源分配不均的问题。” 危天倪说。

我们需要的是给政策，而不是给钱

新医改提倡医药分家，医改后，医院可以提高技术性服务收费标准，这意味着以药养医将成历史。

王拥军向本刊介绍，此前，医院的收入来源很大一部分是药品加价，历来的政策都是中药加价25%、西药加价15%。医院管理者并不愿意以药养医，因为这样“给人感觉院长像商人”。因此，医药分家对缓解医患矛盾是件好事。

“我们现在执行的还是上世纪90年代的价格体系，医院不堪重负。比如，我们医院的神经外科的服务中，每台手术都会赔1100多元，这是因为技术进步了：过去用裸眼做手术，现在用显微镜;过去用止血钳，现在用止血海绵;过去开颅用锯，现在用铣床。这就会造成技术越好的医院成本越高，因为收费是一样的，所以就亏本。” 王拥军很赞成提高医生的技术服务收费。

对此，北大人民医院院长王杉却感到难度较大。“现在任何一种公共产品的价格调整都是要听证的，大家都在喊贵呢，你能提上去吗?”

况且，提高技术性服务收费不可能弥补医院因药品加价销售产生的损失，因此，在新医改中，政府承诺，将加大财政补贴，用于医院大型基建、设备购置、学科发展及其他政策性亏损时。这一点，一些医院管理者和医生还有些担忧。

王拥军介绍，天坛医院2008年政府给了7000多万元补贴，医院实际支出8个多亿。所以他担心，“即使国家一次性把8700亿元投进去，也不一定能马上解决看病贵、看病难的问题。东部很多地方会容易一些，西部财政很困难，是否有能力大面积补贴医院呢?取消药品加价如果和其他的补偿机制不同步，医院是支撑不下去的，因为目前大多数医院是不赢利的。所以，政府在改革中把时间做成无缝连接是关键。”

王拥军认为，需要厘清什么是基本医疗，什么是非基本医疗。“国家承担基本医疗补贴，非基本医疗就由市场自身来解决，特殊医疗服务应该由利益相关方去协商解决。”

“政府不可能完全补贴医院的亏损，因此应该允许医院用高端医疗服务挣的钱来补贴普通医疗服务的亏损。不要一味限制高端医疗，因为社会上确实有这个需求。政府可以给一个限制，比如协和医院每年需要完成多少普通医疗服务，每个医生也给个任务，任务之外的高端医疗，你不用去管他。”尹佳说，“大家都希望过好日子，但好日子不能指望通过国家给高工资来实现。”

“原来是以药养医，现在要断掉这条线，但还需要把医务工作者的手脚放开。而我们医务工作者不需要别人同情，我们需要的是给政策，而不是给钱。”黄宇光说。■