慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜术后的治疗概况 -凯发k8网页登录

【关键词】 鼻窦炎 鼻息肉 慢性病 内窥镜手术 治疗 综述文献

慢性鼻窦炎伴鼻息肉是以鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍、头痛等为主要症状的耳鼻咽喉科常见疾病和多发病。常因反复发作或久治不愈而影响患者的生活质量，甚至导致鼻眶和鼻颅并发症，影响生命，给患者的生活和工作带来很大的影响。目前，随着鼻内镜手术(ess)的广泛开展和技术、设备的逐渐成熟其对慢性鼻窦炎的临床治愈率已达到80%～90%，但仍有10%～20%患者术后恢复不理想或复发，有报道称慢性鼻窦炎鼻息肉患者经鼻内镜手术后复发率仍达2.5%～30.0%[1，2]。其原因为术后术腔黏膜转归阶段中发生的新生病变，如囊泡、肉芽、息肉再生等，以及变态反应因素导致的黏膜水肿，最终使病变再发。因此，完成了鼻内手术只能认为是整个治疗过程的开始，手术治疗和术后处理是鼻内镜治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的两个不可分隔的、非常重要的步骤[3]，术后综合治疗能直接影响到手术效果[4]。对此，在术后综合治疗中，许多学者在寻求有效、理想的治疗措施以促进创面上皮化，防止病变复发方面作了很多研究，并已取得很好的疗效，现将其综述如下。

1 西医西药

鼻内镜手术的灵魂是黏膜上皮化,术后被保留下来的病变黏膜功能的恢复,需要合理和有效的术后综合治疗。许庚等[5，6]观察术腔创面愈合过程大致经历3个阶段，并提出了各个阶段的处理原则和用药规范，这对提高疗效有着十分重要的意义。特别是术后患者的用药、术腔的处理为术后治疗中的一个非常重要环节，越来越多的学者开始关注这个问题，并对此进行了深入的探讨。一致肯定了术后定期术腔清理、局部给药、全身用药及术腔冲洗4方面规范化治疗对于鼻内镜术后的重要性，这4方面共同作为鼻内镜术后处理规范的综合治疗，缺一不可。对于这4方面的具体操作及用药，西医工作者作了许多相关研究。

1.1 术腔清理

鼻内窥镜手术后术腔处理非常重要，术后鼻腔的妥善处理与手术疗效密切相关。胡竞敏等[7]将70例慢性鼻窦炎鼻息肉患者术后第4天进行第1次鼻腔清理,术后第1个月每周清理1次,第2～3个月每2周清理1次，第4～6个月每月清理1次,随访至少6个月至术腔基本上皮化，结果总有效率为94.3%。喻国东等[8]将鼻内镜手术的慢性鼻窦炎鼻息肉患者308例(530侧),除了42例(68侧)患者的随访观察过程不规则外,其余266例(462侧)均进行了规律的随访与术腔清理。比较分析两组病例不同随访经历对疾病恢复过程的影响。结果经历规律、定期、及时复查处理的患者中,仅15例(27侧)出现息肉复发,其余均治愈;未经定期复查的患者中,37例(57侧)发生鼻腔粘连,26例(32侧)息肉复发,31例(54侧)窦口引流不畅。刘峻柏[9]就45例鼻内窥镜手术后术腔处理术：鼻腔纱条抽出后2 d内对术腔不作清理,只滴入呋麻液。从第3天开始进行彻底的术腔清理,清除凝血块、分泌物和痂块,用氯霉素生理盐水反复冲洗术腔,上颌窦每2 d冲洗1次,1周后术腔基本清洁,患者出院。出院后的定期处理:第1个月,每周返院作清理1次;第2个月,在局麻下行鼻内窥镜换药,重点处理黏膜水肿样囊泡及残留息肉,粘连;第3个月起,患者每3周返院复查1次内窥镜检查直至术腔完全上皮化为止。全部病例都已随访1～2年。出现囊泡、肉芽、息肉、粘连等黏膜病变时间:2周之内7例(15.55%),3～4周到3例(6.66%),5～6周11例(24.44%);术腔完全上皮化时间:2周之内1例(2.23%),3～4周2例(4.44%),5～6周5例(11.11%),7～8周9例(20.00%),9～10周到20例(44.44%),13～16周2例(4.44%),17周以上未上皮化6例(13.33%)。

1.2 局部给药

局部给药可以使药物直接作用于病灶，给药方式绝大部分为糖皮质激素药物喷鼻，目前也有雾化吸入的报道。

1.2.1 喷鼻

局部糖皮质激素的应用可以减轻术腔黏膜水肿，增加局部抗炎，促进黏膜恢复，防止或延缓息肉的复发，同时可以降低内服激素带来的不良反应，因此，在临床上普遍应用。田省霞等[10]随机将300例慢性鼻窦炎鼻息肉患者分为治疗组和对照组,治疗组168例,对照组132例,治疗组术后局部应用糖皮质激素。结果:随访6～12月,治疗组168例中治愈152例(90.5%),好转12例(7.1%),复发4例(2.4%),总有效率为97.6%;对照组132例中治愈107例(81.1%),好转12例(9.1%),复发13例(9.9%),总有效率为90.2%。两组差异有统计学意义(p<0.05)。俞晨杰等[11]将27例慢性鼻窦炎伴鼻息肉2型3期或3型患者,采用双侧鼻腔自身对照,常规选取左侧鼻腔为普米克令舒治疗组,右侧鼻腔为对照组。手术结束前,用含普米克令舒混悬液的明胶海绵覆盖术腔。留置筛窦术腔膨胀海绵1周,术后每次换药予以含普米克令舒混悬液的明胶海绵覆盖筛窦术腔。记录患者术腔黏膜的转归过程。结果:普米克令舒治疗组术后2个月内各鼻窦分泌物逐渐减少,鼻腔黏膜肿胀反应轻,上皮化时间大大缩短,与对照组相比差异有统计学意义(p<0.01)。治疗组92.6%的患者达到治愈的标准,疗效满意,但治愈率与对照组85.2%的差异无统计学意义(p>0.05)。严达忠等[12]采取随机地的方法将鼻内窥镜手术后到门诊随访的慢性鼻窦炎2、3型患者40例分入试验组和对照组,试验组给予氟替卡松喷鼻,对照组为空白对照,随访3个月,比较两组术后临床症状鼻塞、流脓涕及体征鼻腔黏连、术腔黏膜水肿、窦口开放的恢复程度有无差异。结果慢性鼻窦炎内窥镜术后的鼻塞、流脓涕、鼻腔粘连的恢复程度,在试验组与对照组之间差异无显著性(p>0.05),但术腔黏膜水肿、窦口开放的恢复程度,在试验组明显优于对照组(p<0.01)。阎萍等[13]对30例鼻窦炎、鼻息肉患者行内镜鼻窦手术,术后定期随访,行内镜下术腔护理、鼻窦冲洗和糖皮质激素雷诺考特鼻内局部应用,观察临床疗效。结果术后3个月,25例鼻腔、鼻窦已干燥、上皮化;术后6个月,28例鼻腔、鼻窦已干燥、上皮化,鼻塞、头痛均消失。4例伴变应性鼻炎者,鼻腔有少许分泌物;10例嗅觉障碍者中3例无改善。于睿莉等[14]通过对观察鼻黏膜中转化生长因子β1和胶原3的表达认为,慢性鼻窦炎鼻息肉内镜术后鼻腔黏膜发生组织重塑,术后妥善应用糖皮质激素对抑制重塑,促进黏膜上皮化,预防复发十分重要;术后随访不应少于3个月或更长。李华斌等[15]认为在变应性真菌性鼻窦炎的术后治疗中,鼻腔局部应用的皮质类固醇激素可以持续3个月以上,达到消除鼻窦水肿和改善机体特应性免疫状态的目的。marple[16]总结了导致手术治疗失败的主要原因,认为局部皮质类固醇激素如辅舒良等的应用,可以改善机体的特应性免疫状态。

1.2.2 雾化

石尧机等[17]发现鼻内镜术后c组(115例)用沐舒坦、生理盐水雾化吸入,较a组(生理盐水组122例)及b组(生理盐水、庆大霉素α2糜蛋白酶、地塞米松组108例)疗效好。在症状和体征的1级愈合率上分别为55.7%和60.0%,均显著高于a、b组(p<0.05)。甄宏韬等[18]将60例慢性鼻窦炎患者随机分为治疗组(30例)和对照组(30例),采用2种不同的给药方法,从术后第2周始,治疗组用布地奈德混悬液普米克令舒2 ml(1 mg),接氧气动力泵进行术侧鼻腔、鼻窦的雾化吸入治疗,每天1次,连续3周;对照组用布地奈德鼻喷雾剂雷诺考特喷鼻,每天1次。两组患者除上述给药方式不同外,其他的围术期常规治疗均相同。鼻内镜下观察并记录每例患者术腔上皮化的时间。结果治疗组术腔平均上皮化时间为(5.333 3±0. 994 2)周,对照组术腔平均上皮化时间为(6.666 7±1.347 6)周,两组比较差异有统计学意义。证明普米克令舒接氧气动力泵,进行术侧鼻腔、鼻窦的雾化吸入治疗,有明显促进术腔上皮化和缩短疗程的作用。施晓勤等[19]对行鼻内窥镜鼻窦手术的慢性鼻窦炎、鼻息肉1型2期和2型2期患者共240例随机分为两组,治疗组和对照组各120例。两组均静脉应用抗生素,清理鼻腔,使用滴鼻剂,治疗组加用鼻雾化吸入。随访6个月,进行疗效评估。结果治疗组总有效率为93.5%,对照组为75.0%,两组差异有非常显著意义(p<0.01)。显示鼻内窥镜术后雾化吸入能起到提高治愈率、缩短病程的作用。

1.3 全身用药

鼻内镜手术为鼻腔鼻窦黏膜的良性转归，恢复鼻腔、鼻窦的通气和引流功能创造有利的条件。但是窦腔黏膜的慢性炎症并没有因手术而消除，因此，术后常规口服抗生素、类固醇激素。对于抗生素的应用许多学者作了相关研究。左可军、史剑波等[20]实验研究认为，慢性鼻窦炎的菌种分布广泛，以需氧菌感染为主，菌株耐药现象严重，宜先对每个病例进行细菌培养和药物敏感试验，然后根据致病菌特点和药物敏感试验结果针对性地选择抗生素，剂量与疗程宜1周，应有效保证，以减少耐药发生。如情况不允许，宜选择对革兰阳性和阴性需氧菌均有较高抗菌活性的广谱耐内酸胺酶类抗生素，如头胞唆肪、阿莫西林克拉维酸等以覆盖致病菌。李源等[21]认为中国鼻窦炎致病菌中,产β内酰胺酶的菌株约占1/3,目前多选用口服2代头孢霉素,如头孢呋辛、头孢克罗或罗红霉素、阿奇霉素等大环内酯类药物;必要时应行鼻窦分泌物和组织细菌培养,应用对细菌敏感的抗生素,疑有厌氧菌感染时,同时加用甲硝唑或替硝唑;术后3～5周如鼻黏膜和术腔黏膜肿胀严重时,仍可同时短期加用口服的类固醇激素,以促使黏膜水肿的尽快减轻或消退[8]。蒋腊梅等[22]研究显示，慢性上颌窦炎常表现为厌氧菌和其他细菌的混合感染。因此，针对致病菌给予的抗生素治疗,对于控制炎症,恢复黏膜正常形态和生理功能,提高治疗的效果,具有重要的临床意义;研究中两组同时用地塞米松,而使用敏感抗生素组疗效明显好于未使用组。敏感抗生素比皮质激素在恢复黏膜形态结构和生理功能上起着更为重要的作用。傅敏仪等[23]研究中对鼻窦炎术后鼻腔长期有分泌物患者，a组局部使用敏感的抗生素及激素生理盐水冲洗鼻腔,如无细菌感染则单独使用激素加生理盐水冲洗,b组使用头孢二代抗生素口服2周,局部未作冲洗治疗。a组19例,有效率为89.47%;b组23例,有效率为60.87%。两组有效率比较,p<0.05。有研究[24]发现红霉素小剂量长期疗法治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉疗效好,用药后1～3个月开始见效。这可能与大环内酯类药物除具抗菌作用外,还具有免疫调节作用有关。胡玉顺等[25]研究表明，慢性鼻窦炎鼻内镜术后全身应用抗生素和类固醇激素对控制术后感染和炎性反应有较好的效果。

变应性因素也是手术消除不了的，同时术后的感染、黏膜水肿、纤毛功能障碍都是术后综合治疗要解决的问题;韩德民、周兵等[26]认为变应性反应与鼻窦炎的同时发生率为25%～70%。所以，抗组胺药、黏液促排剂有时也是必要的。

1.4 术腔冲洗

鼻内镜术后术腔冲洗作为术后综合治疗中重要的一环，越来越得到广大鼻科同仁的重视。赵为海等[27]将182例慢性鼻窦炎患者按海口会议分型标准,1型33例、2型110例、3型46例。术后全身应用抗生素和激素,24～72 h取出填塞物,术腔不作任何清理。直至出院前 1 d或当天在额镜下用吸引器或枪状镊清除积血、血痂。教患者学会自行冲洗鼻腔,出院后开始用生理盐水或自配盐水(可用庆大霉素加地塞米松)冲洗鼻腔,1次/d,直到3个月,局部用伯克纳或是辅舒良等鼻用激素喷鼻8～12周,全身应用大环内酯类抗生素4周。结果182例患者术后术腔上皮化时间,3个月内者144例,6个月内者20例。18例复发,其中5例为多次手术者,反复出现鼻息肉。按海口标准,临床治愈好转1型33例(100%),2型105例(95.4%),3型33例(71.7%)。张慧敏等[28]用高渗盐水冲洗,高渗盐水组90例,治愈56例,好转28例,无效6例,总有效率及治愈率分别达93.3%、62.2%,其疗效优于生理盐水加口服泼尼松片组(p<0.05)。杨丽[29]将156例慢性鼻窦炎患者随机分为两组各78例,治疗组术后1周出院后开始用盐水洗鼻,对照组不采取以上操作。患者均于出院后1个月内需每周来院进行鼻腔检查及清理,2～3个月内每2周进行鼻腔检查和清理,4～6个月需每月进行鼻腔检查和清理,另遵医嘱用抗生素及纤毛活性促进剂.结果治疗术后无人复发,对照组有6人复发,恢复程度治疗组明显优于对照组,p<0.01。

2 中医药干预

鼻内镜手术后鼻腔局部不可逆的病变组织、异常解剖得到很好的解决，再配合中医中药调整人的整体机能，改善内环境，对鼻腔黏膜正常功能的恢复、提高慢性鼻窦炎鼻息肉治愈率有很重要的作用。祖国医学对鼻窦炎、鼻息肉历代文献多有论述，随着现代中医学家在治疗过程中，不断积累宝贵的经验，对此病的认识更加深入，对鼻内镜术后从内服制剂到外用多手段干预，取得了不错的疗效。

3 结语

随着鼻内窥镜手术的广泛开展,其术后综合处理和随访越来越受到重视,成为影响术后治愈率的重要因素。提出了术后定期术腔清理、局部给药、全身用药及术腔冲洗4方面规范化治疗对于鼻内镜术后的重要性，并在上述4方面作了很多研究，使鼻内镜术后的综合治疗日趋规范，提高了慢性鼻窦炎鼻息肉的治愈率;然而应用西药类固醇激素、抗生素所带来的某些不良反应及耐药性使我们看到了西医药的瓶颈，为此，鼻内镜术后的综合治疗中医药的介入成为必然。除药物治疗之外良好的职业保护和戒除不良生活习惯能有效地预防和减缓慢性鼻窦炎鼻息肉术后的复发[30]，这说明临床医学工作者还需要对患者给予必要的人文关怀。

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