隆凸性皮肤纤维肉瘤12例临床治疗分析 -凯发k8网页登录

【摘要】 目的：通过对10年间12例隆凸性皮肤纤维肉瘤临床治疗的经验总结，加强对该病的认识,探讨术中多点冷冻病检对控制局部复发的作用。方法：对12例皮肤纤维肉瘤进行临床治疗分析和随访。对纳入研究的患者进行分析,计算其复发率和转移率。结果：所有患者均经过病理检查明确诊断,通过扩大切除加术中多点冷冻病检治疗后未发现有局部复发,无1例远处转移。结论：通过正确的手术方法,加上术中多点冷冻病检保证切缘阴性,可以达到手术治愈的目的。

【关键词】 皮肤　隆凸性纤维肉瘤　治疗

皮肤隆突状纤维肉瘤是一种成纤维细胞来源的低度恶性肉瘤，很少发生远位转移，但误诊、发病到确诊时间长、局部复发率高是临床治疗中遇到的常见问题。因该病发病率较低，年发病率在0.8/1000000左右。因此总结临床治疗经验较困难，本文总结了我院1997～2007年10年间收治的12例病例，总结其临床特点，并初步探讨术中多点冰冻对临床治疗结果的影响，以期能为临床医生及早确诊提供线索规范治疗提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 1997年10月至2007年10月我院整形烧伤科共收治隆凸性皮肤纤维肉瘤患者12例。其中男性占48%,平均年龄37岁,发病部位均为躯干,其中以胸部最(34%) ,从发现肿瘤到就诊时间最长1例达27年,平均5年,肿瘤大小平均4cm～11cm。均有外院就诊史,所有患者在病检前均被诊断为其他性质疾病,其中纤维瘤5例,瘢痕疙瘩2 例,脂肪瘤3 例,血管瘤2例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉选择 因手术时间较长多数患者选用全身麻醉，如确实较小的肿瘤采用局部浸润麻醉。

1.2.2 手术切除范围 术前未明确诊断的患者先切除肿瘤送冰冻病检。对于已经明确诊断的患者在能触及的肿瘤边缘2cm 切除肿瘤,标记切除组织的上下左右基底方位后送冷冻病检，如病检报告某一方位残余肿瘤组织则再次切除，直至切缘不再检出残余肿瘤细胞。

1.2.3 术后创面的覆盖 有条件直接拉拢缝合的在切口两侧皮下松解游离后拉拢缝合，否则植皮覆盖创面。

1.2.4 围手术期处理 术前30min常规预防性使用抗生素，术中根据时间长短加用一次抗生素，术后一般不使用抗生素。有植皮的患者按一般植皮手术方法处理。

1.2.5 术中注意事项 严格无瘤操作是必须强调的，所有与肿瘤组织有可能接触的手术器械都不能再接触正常组织。

1.3 随访及统计方法 随访的起始时间为手术日期,随访到2008年1月。

1.4 结果 (1)复发率:本组到随访结束时未见局部复发;(2)死亡、转移:本组到随访结束时未见区域淋巴结或远位转移。

2 讨论

2.1 关于隆凸性皮肤纤维肉瘤(dfsp)dfsp是皮肤真皮组织发生的低度恶性或者交界性肉瘤,对其确切的组织学起源有不同认识,一般认为源于真皮的多潜能间叶组织干细胞,常有多种分化。其基本特点是位于真皮层、生长缓慢、浸润能力较低、形成结节状隆起的肿瘤^①。总的来说,该病发病率较低,年发病率在0.8/1000000左右，约占成人软组织肉瘤总发病率的5% 。最常见的发病部位是躯干(50%～60%),其次为四肢(20%～30%) ,头面部(10%～15%)^②。从我们的统计来看我院1997～2007年间共收治患者12 例,男女比例无明显差异,发病年龄以青壮年居多。

2.2 早期诊断、正规治疗的重要性 该病来源于皮肤真皮,位于体表,多数患者均能在早期自行发现，但肿瘤生长缓慢且极少伴随其他症状，因而生长在一些隐秘部位的肿瘤需要发展到相当程度才能为患者发现,也就是源于上述原因，即使发现后也不一定立即就医，因此发病和初次诊断间隔时间均较长为其临床特点之一。国外有调查显示:近50%患者从发现包块到首次就医行手术切除间隔时间超过10年。就我国目前经济发展水平国民健康意识而言,我国应该不会低于这个年限。根据本组数据从发现到就诊平均7年,最长达到27年,这一方面说明该病缺乏显著临床症状,另一方面也证明其低度恶性的临床特点。从本组患者中我们还发现,最终导致患者就医的原因往往是局部有不适感觉或者近期明显增大。由于该病基本上不发生转移,到目前为止也没有发现其恶性程度自发增加的报道,似乎接受治疗的早迟无关宏旨。但绝不能据此否定早期正确诊断和正规治疗的重要性。首先,正确诊断才能够正确选择恰当的治疗方案,避免反复的手术。根据本组病例我们可以看出所有患者均是通过病检明确的诊断,在此之前全部患者都有就医经历,一般按瘢痕疙瘩、皮肤病、脂肪瘤等处理,无1例考虑为该病。其次发现时间长短对患者术后畸形的严重程度有重要影响，巨大的肿瘤切除必然带来创面覆盖的问题，增加发生继发创面相关的诸多并发症的风险。再则，早在1967年就有学者提出反复手术切除是导致肿瘤转移的重要诱因,并认为其原因可能在于肿瘤细胞通过手术开放的血管通道转移。近年来也有不少关于该病转移的零散报道,均为多次局部复发切除后发生肺、脑、淋巴结等器官转移,且在每次局部复发切除后病检中均发现肿瘤组织有细胞成分增加、分裂象增多等恶性程度增加的现象^③。因此,尽早就医，早期正确诊断有其现实意义。

2.3 手术治疗 对低恶性程度的肿瘤而言手术切除是首选方案，追求彻底清除病灶是手术的终极目标。如果采取保守的方式即仅仅沿可触及包块边缘切除,报道的局部复发率在26%～60%之间,因此扩大切除范围是必须的,有研究认为,超过边缘2cm的切除可将复发率控制到20%左右,并认为是否在肿瘤边缘外2cm切除是预后相关因素之一^④。通过三维重建可以发现该肿瘤的生长具有高度不规则性，常常以“手指样”生长模式向周围组织浸润，从而仅仅依靠经验在肿瘤边缘2cm做切口，高复发率也就难以避免，而盲目增加切缘范围，除了牺牲正常组织外还增加了手术创伤和术后畸形程度，也难让医患双方满意。自20世纪30年代美国外科医生frederic e.mohs 发明了显微图像外科技术(mohs micrographic tech2nique) 以来,其皮肤肿瘤治疗中取得巨大成功,近年来也有在隆凸性皮肤纤维肉瘤的治疗中应用,从文献报道的几组数据看局部复发在0～30%之间。但该技术有其自身局限性,在美国也只是推荐在面部等需要尽可能保留正常组织的部位且肿瘤较小的情况下使用。在我们的治疗经验中除了术中严格的无瘤操作及在肿瘤外2cm以上距离切除肿瘤以外,更重要的是通过术中多点冷冻病检来确保切缘干净,从本组病例的经验来看是可行的,较之mohs手术有便于实施的优势。其不受肿瘤大小部位限制，且能开展术中冰冻病检的医院均可采用，因而便于推广。

2.4 辅助治疗的作用 过去一般认为隆凸性纤维肉瘤对放化疗均不敏感,从我们的治疗习惯看,一般对那些手术切缘干净但肿瘤巨大或者对切缘心存疑虑的患者及术后复发不适合再次手术的患者考虑放射治疗。有研究表明隆突性纤维肉瘤细胞过度表达血小板源性生长因子β，因而用酪氨酸激酶抑制剂imatinib 治疗该病的研究也在进行中。

【参考文献】

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