产科急症子宫切除指征和时机的探讨 -凯发k8网页登录

【摘要】目的：探讨产科急症子宫切除的指症及手术时机。方法：回顾分析樟木头医院2000年1月～2009年6月产科急症子宫切除术的病历资料。结果：共有18458例产妇，其中有18例行子宫切除，发生率为0.98‰，其原因依次为：子宫收缩乏力6例(33.33%)，其中剖宫产分娩发生5例(27.78%)，阴道分娩1例(5.56%);胎盘因素8例(44.44%)，其中胎盘早剥3例，前置胎盘5例;羊水栓塞3例(16.67%;子宫破裂1例(5.56%)，无孕产妇死亡。结论：适时产科急症子宫切除术是抢救产后大出血产妇生命的重要措施。

【关键词】 急症子宫切除 产后出血 手术指征 手术时机

产后出血是产科危险并发症，可导致产妇短时内死亡，是孕产妇死亡的首位因素。产科急症子宫切除术是制止子宫继续出血，抢救产后严重出血产妇生命的最后手段。掌握子宫切除时机，既可挽救产妇生命，又避免过早切除子宫。本文对我院2000年1月～2009年6月产科急症子宫切除术的病历资料进行了回顾分析。

资料与方法

我院2000年1月～2009年6月共分娩18 458例，共有18例行了急性子宫切除术(分娩总数的0.98‰。18例子宫切除患者年龄为25～39岁，平均31.2岁;孕周为29 3～41 5周，平均38.3周;孕次1～8次，初产妇3例，经产妇15例;16例为剖宫产，2例为阴道分娩。18例全部为流动人口。

手术方式及时机：18例中，行子宫次全切除15例，3例行全宫切除术。剖宫产术中切除子宫15例，剖宫产术后5小时切除子宫1例，阴道分娩后2小时切除子宫2例。

失血量和输血：失血最少1500ml，最多5000ml，平均3100ml。所有病例都输了成分血，18例输红细胞4～18u;15例输血浆200～1200ml;13例输冷沉淀15～25u。

结 果

发生率：本院急症子宫切除术发生率为0.98‰。其中剖宫产16例(88.89%);阴道分娩2例(11.11%);经产妇占83.33%，初产妇占16.67%。

子宫切除原因：17例急症子宫切除病例中，子宫收缩乏力6例，其中4例剖宫产术中因出血多，经药物加强宫缩、按摩子宫、宫腔填纱、结扎子宫血管等措施仍出血不止，产妇出现休克而行切除术，其中3例为经产妇;1例剖宫产术后切除者为初产妇，术后回病房2小时发生出血，经积极处理仍出血汹涌，在剖宫产术后5小时再次手术切除子宫;阴道分娩2小时切除1例，为经产妇第三产，产前血色素86g/l，胎盘娩出后即出血，1个半小时出血达2500ml，经宫腔填纱仍继续出血并发休克。胎盘早剥3例，因并发dic和子宫卒中，子宫出血不止而切除子宫。前置胎盘5例，1例入院时已大量出血，休克，术中见子宫下段胎盘附着面广泛出血，因病情急、危重而切除子宫，2例瘢痕子宫合并前置胎盘，下段胎盘附着面广泛出血，经药物加强宫缩、局部缝扎出血点、结扎子宫血管、宫腔填纱等处理，病情仍加重，行子宫切除;2例伴部分胎盘植入出血，获术后病理确诊。羊水栓塞3例，其中1例是初产妇，胎膜早破静滴缩宫素，在潜伏期出现寒战，胎心率下降，即静脉注射地塞米松，行剖宫产术，术中出现dic，失血性休克而切除子宫;1例剖宫产术中出现呛咳，随后出现休克、dic，在出血2200ml时，而行子宫切除;1例阴道分娩后持续出血且不凝，出血量与休克不成比例，经保守综合措施治疗病情仍继续加重，休克不能控制而切除子宫。子宫破裂1例，为游医不规范用缩宫素导致子宫破裂，破裂口不规则，修补困难而行子宫切除。

母儿预后：18例患者全部治愈出院，出院时均仍有中度以上贫血。12例2周后复查血色素在10g以上，1个月后15例血色素在10g以上，2例失访。新生儿存活14例，其中1例胎盘早剥死胎;1例前置胎盘早产儿重度窒息，家属放弃治疗死亡;1例子宫破裂胎死宫内。

讨 论

手术指征：胎盘因素引起难以控制的产科出血，是近年来产科急症子宫切除术最重要的手术指征^①,胎盘因素是本组的首要原因占47.05%。胎盘因素升高是与孕产次和流产次数增多、生殖道感染有关，前置胎盘、胎盘植入使产后出血发生率增加，导致子宫切除率高。重度胎盘早剥合并凝血功能障碍和子宫卒中，如能尽早终止妊娠，纠正凝血功能障碍，促进子宫收缩，减轻子宫卒中，可避免子宫切除。

子宫收缩乏力是本文的次要原因。子宫收缩乏力是产后出血的主要原因，故防治子宫收缩乏力能有效降低产后出血发生。当发生产后出血时，应立即给予按摩子宫、缩宫剂、宫腔填塞纱条，结扎子宫血管、b-lynch缝合，有条件的医院还可选择子宫动脉栓塞等措施，但当保守治疗不能控制出血，或出血汹涌危及产妇生命时，需行效果确切的子宫切除术。

羊水栓塞是极危重的分娩并发症，引起产后出血是由于凝血功能障碍，且常需切除子宫，阻断羊水有形物质持续进入母体血管，才能纠正凝血功能，控制出血。

子宫破裂往往是由于游医接生和用缩宫素不当引起，也见于瘢痕子宫瘢痕破裂，当破裂口无法修补或并发感染时，应行子宫切除。

产科急症子宫切除时机：产科急症子宫切除的目的是止血，在采取充分的抢救措施均无效、产后大出血影响到产妇生命时，应立即切除子宫，未抓住最佳切除时机会导致增加手术难度，加重患者病情，甚至错失抢救时机。子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入引起的产后出血，在经保守治疗无法解除这些病因或无法恢复病理改变，出血仍难以控制者，则立即行子宫切除术^①。对合并凝血功能障碍引起的出血，因病因不同，处理也不尽相同。胎盘早剥引起的凝血功能障碍和子宫卒中，在尽快娩出宫内妊娠物，切断促凝物质进入血液后，同时大量补充凝血因子，热敷按摩子宫，往往能在短时内纠正凝血功能，促进卒中的子宫恢复，避免切除子宫。羊水栓塞因引起凝血功能障碍及子宫创面大量出血，羊水持续通过子宫进入血液循环使产后出血难以控制，故当栓塞有大量出血，短时内又不能控制时;或虽出血不是很汹涌，但持续不断，病人合并休克、通气功能障碍、凝血功能障碍难纠正时，要当机立断切除子宫，这样既可阻止羊水持续进入血液循环，又可减少胎盘剥离面及大血窦出血，能使抢救获得成功^②，不能与其他因素引起出血的处理等同，拘泥于出血量达到严重时才切除，避免错失时机导致不可逆。当仍持续出血需要切除子宫，但存在休克和凝血功能障碍时，要积极抗休克，纠正凝血功能障碍的同时行子宫切除术，不要等到完全纠正了才做。因产后出血未纠正，休克和凝血功能障碍往往很能纠正，如错过手术最佳时机，很可能出现严重的组织水肿、解剖不清、创面渗血等情况，增加手术难度和风险，甚至还没等到纠正休克和凝血功能障碍，病人就已失去抢救时间。

产科急症子宫切除术式：由于产后出血需要切除子宫时，病人大都处于较重的休克、凝血功能障碍，故宜选择操作简单、损伤少、时间短的子宫次全切除术，且子宫次全切除术保留了宫颈，符合妇女的生理和心理要求。但对子宫破裂至宫颈、羊水栓塞、宫颈出血、宫颈有病变时，行子宫全切术。术时动作轻柔、准确、快速，注意此时病人组织水肿、脆、解剖不清，避免损伤到大血管加重手术难度，也要避免缝扎不紧导致术后出血。术后放置腹腔引流管监测术后腹腔有无出血情况。

急症子宫切除是快速控制子宫出血，抢救危重产妇生命的确切有效措施，但子宫的存在在妇女生理和心理上有特定的作用，尤其是对于年轻的、无子女的孕产妇，因此不能滥用，对于难以控制并危及产妇生命的产后出血，则应当机立断行子宫切除术，挽救产妇生命[3]，不能迟疑不决，失去最佳抢救时机。

【参考文献】

1 贺晶,徐东.急症子宫切除术在产后出血中的应用及评估.中国实用妇科与产科杂志.2009,25(2):112-113.

2 王莹.围产期子宫切除32例分析.实用妇产科杂志,2002,18(3):135.

3 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2002,80251:761.