保存角膜与新鲜角膜行大植片穿透角膜移植的临床研究 -凯发k8网页登录

【摘要】目的：比较用保存和新鲜的角膜植片行大植片穿透性角膜移植术后的临床疗效和并发症。方法：回顾性分析200312/200612我院收治的角膜严重病变并须行大植片穿透角膜移植的患者108例(116眼)，其中用保存角膜植片移植治疗63眼，用新鲜角膜植片移植治疗53眼。比较两组术后的视力改变、角膜植片及并发症情况。结果：保存角膜植片移植组的视力提高44眼(69.8%)，稳定10眼(15.9%)，下降9眼(14.3%)，植片排斥反应8眼(12.7%);新鲜角膜移植组的视力提高24眼(45.3%)，稳定17眼(32.1%)，下降12眼(22.6%)，植片排斥反应15眼(28.3%)。两组术后的视力和植片排斥反应率均有显著差异(p<0.05)。结论：大植片穿透性角膜移植时，保存的植片较新鲜植片能降低移植术后的免疫排斥发生率，延长植片的存活时间。

【关键词】大植片 角膜移植术 穿透性

引言

目前，角膜移植是角膜疾病致盲的复明手段，移植术后的排斥反应是影响手术成功的主要因素。我院于200312/200612用保存和新鲜的角膜大植片治疗严重角膜病变患者108例(116眼)，临床疗效比较如下。

1、对象和方法

1.1 对象 两组病例均为严重角膜病变并且须行大植片穿透移植治疗的患者共108例(116眼)。其中男61例(65眼)，女47例(51眼)，年龄9～79(平均47.5)岁。保存角膜植片移植63眼中：角膜溃疡伴穿孔40眼，角膜化学伤及热烧伤12眼，大泡性角膜病变6眼，角膜变性3眼，圆锥角膜2眼。术前视力：光感～数指者50眼，0.01～0.04者8眼，0.05～0.1者5眼。新鲜角膜植片移植53眼中：角膜溃疡伴穿孔34眼，角膜化学伤及热烧伤9眼，大泡性角膜病变7眼，角膜变性3眼。术前视力：光感～数指者42眼，0.01～0.04者7眼，0.05～0.1者4眼。

1.2 方法 保存角膜为20℃甘油保存的全层角膜1wk左右;新鲜角膜为死亡后1h内采集的眼球无菌处理后湿房保存，6h内施行手术。选择大小合适的环转制作植孔(均≥8.25mm),植片较植孔直径大0.25mm;然后以100尼龙线四针定位后间断缝合植片，达水密状态;球结膜下注射庆大霉素2万u及地塞米松2.5mg。术后用抗生素、激素眼液及环孢霉素a眼液滴眼,角膜缝线一般在1～1.5a内拆除。用标准化分级法对角膜排斥反应进行临床判定^①。0级:植片无新生血管、混浊或水肿。1级:在植片与植床连接处有少量角膜云翳及少量新生血管浸润。2级:新生血管进入植片超过2mm,并出现明显的角膜云翳及水肿。3级:新生血管覆盖植片的1/2至1/3,植片中度混浊并增厚。4级:植片完全新生血管化、混浊且水肿。第4级为排斥反应的末期,为不可逆性改变。术后1a内每1～2mo随访1次,其后每3～12mo随访1次。平均随访时间为6～40(24.6±9.4)mo。

统计学处理：应用spss11.3统计软件进行数据分析。

2、结果

2.1 角膜植片情况 术后3～5d，角膜植片轻度浑浊，以后逐渐透明。在随访期间，用保存角膜植片移植的63眼中，1级排斥反应5眼(7.9%)，2级排斥反应3眼(4.8%)，无1例发生3级或4级排斥反应;用新鲜角膜植片移植的53眼中，1级排斥反应7眼(13.2%)，2级排斥反应5眼(9.4%)，3级排斥反应2眼(3.8%)，4级排斥反应1眼(1.9%)。两组的角膜植片排斥反应率的差异有显著性(χ2=4.409,p<0.05)。

2.2 术后 视力保存角膜植片移植组术后的视力提高44眼(69.8%)，稳定10眼(15.9%)，下降9眼(14.3%);新鲜角膜移植组的视力提高24眼(45.3%)，稳定17眼(32.1%)，下降12眼(22.6%)。两组术后的视力差异有显著性(χ2=7.318,p<0.05)。

2.3 并发症 两组病例术后20d内均有不同程度的球结膜混合充血水肿，前部葡萄膜反应，经抗生素、激素眼液及环孢霉素a眼液滴眼后控制。新鲜角膜移植组有2眼(3.8%)术后0.5a发生睑球粘连失明，1眼(1.9%)术后2a出现继发性新生血管性青光眼。保存角膜治疗组则未发生上述严重的并发症。

3、讨论

角膜移植是机体内成功率很高的器官移植之一，据统计角膜移植1a的失败率为10%～15%，5a的失败率20%～30%^②③。目前，导致角膜移植失败的主要原因还是移植后的免疫排斥反应。角移免疫排斥反应是一个复杂的、受多种因素调节的过程，主要是通过(抗原递呈细胞)apc递呈抗原，激活特异性t细胞产生免疫应答。

正常人的角膜有人类白细胞抗原(humanleucocyteantigen,hla)ⅰ类及ⅱ类抗原的存在，且是可引起强烈移植反应的抗原。成人hla类抗原仅在角膜上皮和基质中表达,内皮未见表达;ⅱ类抗原(hladr)排斥反应中的作用更为关键，仅在上皮层和基质内散在的郎格汉斯细胞和树突样细胞才有表达,而且多分布在近角膜缘的上皮层;郎汉氏细胞(lc)是眼部重要的抗原递细胞，与免疫排斥反应的关系密切相关，分布于角膜周边部的上皮层，而中央缺乏;以上特征使角膜组织处于相对免疫赦免状态。由于hla抗原和lc在角膜不同部位分布不同，越接近周边部抗原越多，越容易发生排斥反应。因此，当植片大于8.5mm时，角膜移植手术切口接近角膜周边部，容易发生排斥反应。另外，角膜的不同组织的免疫原性也会影响角膜移植术后的排斥反应。角膜上皮具有极强的抗原性,供体上皮在排斥反应诱导过程中具有重要作用,而去除供体上皮,植片表面缺少完整上皮的覆盖,可促进新生血管生长和非特异性炎症反应,从而诱导排斥反应的发生,所以单纯刮除供体上皮并不能降低角膜移植排斥反应的发生这一观点已得到公认。角膜内皮细胞免疫原性最强，在体液免疫和细胞免疫中分别占角膜总免疫原性的70.75%和62.11%^⑤。大量临床研究显示，角膜移植术后内皮型免疫排斥反应最多见，对植片损伤最严重(53.8%)^⑥。

传统的穿透性角膜移植要求供体角膜存活状态良好,包括新鲜角膜和营养液保存角膜。但对于角膜病变范围较大、较严重的患者，用新鲜大植片进行穿透移植时容易发生排斥反应，而且角膜内皮型免疫排斥反应最常见、最严重。所以我们考虑采用失去内皮功能的保存的角膜植片进行移植是否会降低排斥反应的发生。在角膜组织的保存期间，一些骨髓源性的树突状细胞和郎汉氏细胞在角膜的数量会下降。这些细胞的减少可能降低免疫排斥反应和延长角膜植片存活时间。这已经在小鼠活体模型中得到证实^⑦。simon等^⑧发现高危角膜移植患者接受保存7d或7d以上的角膜植片较接受新鲜植片明显延长植片的存活率,显示角膜的保存可减少排斥反应的发生,在高危角膜移植患者尤为明显。ardjomand等^⑨提出延长角膜保存时间可降低hladr抗原性,并证实角膜在optisol液、mk液和器官保存液贮存3d后,hladr抗原性下降,角膜朗格汉斯细胞减少,随着贮存时间延长hladr抗原的下降更为明显,降低了排斥反应的发生率。我们对角膜移植的高危患者的大植片移植也证明了这一点。

综上所述，我们建议在须行大植片(≥8.5mm)穿透角膜移植的患者，或存在与植片衰竭相关的高危因素(角膜血管化、再次移植、无晶状体眼、人工晶状体眼、虹膜前或虹膜后黏连^⑩⑾等)的患者，用保存的角膜替代新鲜角膜以降低移植后植片的免疫排斥发生率，延长植片的存活时间。

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