国家医保局发文，回款改革启动！ -凯发k8网页登录

回款新改革来了。

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落实国家医保局部署

「后付制」变为「即时结算」

1月13日-14日，国家医保局连发三文，公布医保基金对医疗机构即时结算改革最新进展。

过去，医保基金对医疗机构结算一直是“后付制”。一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。如遇到异常结算需要沟通复议等情况，有时需要更长时间才能到账，不利于医院资金流转。

为破解这一难题，国家医疗保障局要求各省积极探索住院医保基金即时结算新模式。

据国家医保局披露，安徽省医保局落实国家医保局部署，自今年1月1日起实行医保基金结算改革新模式。在国家医保局党组书记、局长章轲的关心指导下，安徽省创新“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制。患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付。

实施即时结算后，安徽医保基金拨付时限由通常60天左右压缩至1天，大大缩短医保基金对医疗机构的回款周期，缓解医疗机构垫付资金压力，提高医保基金使用效率。以2024年安徽省住院医保基金支出额测算，将有170多亿元医保基金提前2-3个月支付给定点医院。

除安徽外，国家医保局还介绍了海南省、福建省厦门市的医保基金结算新模式。海南省依托全省医保基金统收统支优势，实现省级结算平台直接拨付全省医院医疗费用，并不断探索推动全省范围医保基金即时结算工作，大幅提高基金拨付效率，缓解医疗机构资金周转压力。

海南早在2023年就启动了医保基金省级统一结算支付，其后一改过去“当月费用、次月申报、30日拨付”的结算方式，在全省范围建立起省医保中心直接与医院之间“一对多”的即时结算模式，通过省级结算平台拨付全省职工医疗、居民医疗保险基金待遇和各类预付、清算资金，医药机构的回款周期从“一月一付”加快到申报后7天支付，由省中心依据“每月申报费用的90%”直接拨付给医药机构，经办效率和医保基金回款速度大幅提升。

2024年12月1日起，海南省医保中心将支付给医药机构的预付资金拨款周期从实施初期的申报后7天拨付优化调整为最快于申报后的次日拨付，医药机构资金周转效率再次加速。

目前，福建省厦门市全市2000余家定点医药机构均已接入即时结算系统，全面实现医药机构及医保基金即时结算两个“全覆盖”。

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即时结算 直接结算

回款账期加快缩短

过去，药械回款周期漫长，各方资金周转压力较大。目前，国家及地方层面正在推进改革，预计回款问题得到进一步解决。

去年11月，国家医疗保障局党组书记、局长章轲带队赴内蒙古自治区调研医疗服务价格改革、医保信息化等工作时指出，积极探索医保直接结算、即时结算、同步结算，推动多层次医疗保障体系建设。

2024年12月召开的全国医疗保障工作会议中明确提出，2025年，优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展。推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算。

医院、医保、企业之间资金流动效率过低，是造成回款三角债问题的原因之一，企业产品供给到医院后，回款环节却成为老大难。地方层面不断创新举措，打通资金流转通道中的阻力点。

其一是加快医保基金到医院端的效率。以安徽为例，过去参保患者出院时只缴纳个人自付费用，医保报销部分需要当月进行逐笔汇总，于次月15日前向医保经办机构申请支付;医保经办机构受理后，再在30个工作日内完成审核、拨付等流程。这种基金拨付方式存在滞后性，大量资金沉淀在医保专户上。

安徽省医保部门、财政部门、金融机构和医疗机构的通力协作，通过改造医保信息平台内部关联子系统、优化医保信息平台与医院his系统现行数据交互接口和字典、全面畅通医保信息平台与银行支付管理平台链路、开发上线即时结算“实时监测”专项模块等，最终实现医保基金即时结算改革。

海南省医保部门构建了事前、事中、事后全流程医保基金监管机制，大力推进智能监管系统应用。在启动医保基金省级统一支付和即时结算改革之前，海南已实现“智能审核事前提醒”定点医疗机构全覆盖，实时监管全部险种的住院、普通门诊、特殊门诊、异地就医、计生手术等医疗费用。

有医院人士表示，事前提醒有效帮助医务人员避免违反医保政策的风险，也能让其很快熟悉医保相关支付政策规定。

据了解，目前海南省医保事前提醒规则已扩充到17大类440小类242419条，累计提醒违规127.27万次，累积事前提醒服务医疗机构3256家，记录提醒疑似违规金额53391.97万元。通过推动医保监管关口前移，海南省实现医疗机构事前提醒全覆盖，确保医保基金在高速流转的即时结算环节安全。

医保基金与企业直接结算也是目前正在推进的一项重要举措。

多地已开展了医保基金对集采中选企业的直接结算，企业的货款结算周期从原来的至少6个月缩减为30天左右，以内蒙古为例，2024年1-6月共为164家集采中选药品配送企业直接结算货款43亿元，为企业节省资金成本近1亿元。国家医保局明确表示，下一步将在更大范围推进医保基金对药品耗材企业的直接结算。

接下来，医保基金即时结算、直接结算改革将继续推进，医药行业资金流转不畅难题有望破解。

附：

【来源：赛柏蓝器械】