宫腔镜诊治绝经后子宫出血76例临床分析 -凯发k8网页登录

【关键词】 宫腔镜 绝经 子宫出血

绝经后子宫出血(pmb)病因复杂，传统的诊断方法是诊断性刮宫及b超，但漏诊率高。利用宫腔镜直视下观察宫腔比b超检查或盲目诊刮更易于明确宫腔病变的性质和部位，尤其在观察微小宫腔内病变时更具有价值。宫腔镜检查还可发现同时存在的多种病变,如子宫内膜息肉与黏膜下肌瘤同时存在等。由于宫腔镜检查的直观性，对存在异型血管的部位及其他可疑病灶可定位活检，能显著提高宫腔内病变的诊断准确性，也使诊断性宫腔镜检查结合组织病理学检查成为绝经后子宫出血评价的最可靠方法^①。本文对我科近年来应用宫腔镜检查和治疗绝经后子宫出血76例进行分析，旨在探讨宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断与治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2007年6月我科应用宫腔镜对76例绝经后子宫出血患者进行了宫腔镜下诊断，其中25例随后行宫腔镜下治疗。年龄45～73岁。绝经年限2～25年。3例合并高血压，1例合并糖尿病。均病情稳定，无其他内科合并症，无服用三苯氧胺及雌、孕激素史。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法

采用德国狼牌直径5mm持续灌流检查镜和外鞘直径9mm持续灌流电切镜。用5% 葡萄糖溶液膨宫(糖尿病患者使用甘露醇)，从宫颈开始依次观察宫颈管、宫腔、双侧宫角、子宫内膜，检查后行诊断性刮宫。刮出的内膜组织送病理检查，无组织物刮出者送宫腔脱落细胞学检查。宫腔镜诊断以夏恩兰等^②提出的镜下各种表现为标准。

1.2.2 治疗方法

对镜下诊断为良性宫腔占位病变者收入院行宫腔镜手术。手术前日晚宫颈放置海藻棒扩大宫口。采用静脉麻醉，5%葡萄糖溶液膨宫(糖尿病患者使用甘露醇)，内膜息肉行息肉切除的同时行内膜剥除，即用滚球电极电凝破坏内膜功能层和基底层^③。黏膜下肌瘤先用环状电极切断瘤蒂根部后再用卵圆钳夹出肌瘤。

2 结 果

2.1 76例绝经后子宫出血病人宫腔镜与病理检查结果

见表1。可见宫腔镜诊断各种子宫内膜病变的敏感性分别为：子宫内膜癌77.78%(7/9)，子宫黏膜下肌瘤100.00%(7/7)，萎缩性子宫内膜95.45%(21/22)，子宫内膜息肉87.50%(14/16)，子宫内膜炎75.00%(6/8)，子宫颈管息肉100.00%(2/2)，子宫内膜增生66.67%(4/6)。表1 宫腔镜检查与病理诊断对照(略)

2.2 宫腔镜检查与病理组织学诊断发现异常

见表2。可见与病理学检查诊断pmb病因结果相比，宫腔镜诊断子宫腔内异常病变的灵敏度为97.18%(69/71)，特异性为80.00% (4/5)，阳性预测值为98.57% (69/70)，阴性预测值为66.67%(4/6)。

2.3 宫腔镜治疗结果

2例子宫颈管息肉摘除，不需麻醉，门诊随访观察，阴道出血1～3d;14例子宫内膜息肉及7例黏膜下肌瘤，均用宫腔电切镜行手术治疗，术中出血30～90ml，术后不留导尿管，卧床24h可以离床活动，术后静点抗生素3d后出院。门诊随访，均无感染发生，术后阴道出血少，持续3～5d，流水持续7～20d不等。术后随访3～12个月，所有患者盆腔检查正常，治疗后未再出血。5例子宫内膜增生患者中，1例诊断为重度不典型增生后行子宫及双侧附件切除术。1例子宫内膜息肉患者病理报告局部有恶变，行子宫及双侧附件切除术。表2 宫腔镜与病理检查结果(略)

3 讨 论

3.1 宫腔镜检查在诊断绝经后出血中的价值

超声及诊断性刮宫是传统的绝经后出血的常规检查方法，随着技术的更新，宫腔镜作为近代妇科领域中的一项“新”技术，以其操作简便，能直接观察宫腔病变的形态及范围，并能在直视下对宫内病变进行定位活检的优点在临床上广为应用，因其可避免盲目诊刮造成的漏诊、误诊，被喻为诊断宫内病变的金标准^②。

过去认为，绝经后出血是恶性肿瘤的信号。近年来，随着宫腔镜技术的广泛应用，证实绝经后出血的原因多为非器质性因素和良性病变引起。本组资料显示，萎缩性子宫内膜是导致绝经后子宫出血的主要原因。若将子宫内膜息肉、子宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤合并为宫腔内良性占位性病变统计，则宫腔内良性占位性病变居首位，其次是萎缩性子宫内膜炎，第3位是子宫内膜癌，与相关报道一致^④。

子宫内膜息肉是绝经后子宫出血的第二位原因。息肉质地柔软，刮宫可能刮不到或只刮到一点碎片，不能解除出血症状。本组14例内膜息肉中，4例曾近期刮宫，3例未发现异常，1例刮到息肉碎片，因反复出血而经宫腔镜诊断并治疗，提示宫腔镜是诊断和治疗内膜息肉的可靠方法。但其中1例病理报告局部有恶变，提示宫腔镜检查必须结合病理诊断才能准确无误。

子宫内膜癌和子宫内膜增生也是绝经后出血的原因。本组中发现1例诊刮漏诊的子宫内膜癌和2例癌前病变，患者得到及时治疗，说明宫腔镜检查是发现子宫内膜癌及其癌前病变的有效方法。

3.2 宫腔镜手术对绝经后出血的治疗

宫腔镜可根据宫内占位病变的大体形态特点初步做出镜下诊断，但病理学诊断是确诊正常子宫内膜或病理改变的惟一依据。本组资料提示，宫腔镜的镜下诊断与病理诊断符合率子宫颈管息肉及子宫黏膜下肌瘤为100.0%，子宫内膜息肉和子宫内膜癌符合率为87.50%和77.78%。由此，对于有宫腔占位性病变的绝经妇女，经宫腔镜检查后病理证实为恶性者应及时手术治疗。但对于镜下诊断考虑为良性病变的患者，应先行宫腔镜电切术，在治疗的同时亦可获得组织标本，最终依据病理学诊断可近一步修正治疗方案。如不行宫腔镜手术，对镜下诊断为良性占位实际为恶性病变的患者无疑会造成延误诊断^⑤。因宫腔镜检查是否造成癌细胞转移尚无定论，因此，笔者对已明确诊断的子宫内膜癌不再作宫腔镜检查。对高度可疑者，检查时采用黏度大的中分子右旋糖酐液作膨宫介质，控制膨宫压力和检查时间，以减小癌细胞随膨宫介质播散的可能性。本组宫腔镜检查漏诊的2例子宫内膜癌均依病理得到正确诊断和治疗。提示在诊断子宫内膜息肉时应注意与息肉型子宫内膜癌相鉴别，并应不断总结经验教训完善宫腔镜下判断子宫内膜疾病的标准。

【参考文献】

1 lotfallah h，farag k，hassan i,et al.onestop hysteroscopy clinic for postmenopausal bleeding〔j〕.j reprod med，2005;50(2):1017.

2 夏恩兰.妇科内镜学〔m〕.北京：人民卫生出版社，2001：67.

3 冯力民，王伟娟.宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉的临床分析〔j〕.中华妇产科杂志，2003;38(10)：612.

4 刘运明，周应芳，温洪武，等.绝经后子宫出血宫腔镜下的诊断与治疗〔j〕.中华妇产科杂志，1995;30(12)：723.

5 夏恩兰.宫腔镜在诊断子宫内膜癌中的价值〔j〕.中国实用妇科及产科杂志，2002;18(4)：199.