宫腔镜诊治宫内节育器取出困难 -凯发k8网页登录

【关键词】 宫腔镜检查 宫内避孕器

随着宫内节育器(iud)的广泛使用，因断裂、残留、嵌顿等造成iud取出困难的情况也增多。笔者对24例利用宫腔镜取出iud进行分析，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料收集2004年1月～2006年12月iud取出困难的患者24例，年龄(41±3)岁(25～63岁)，≥50岁10例，<50岁14例。绝经后10例，绝经时间(5±2)年(1～14年)，其中绝经>10年2例，1～2年4例，2～10年4例。距末次分娩时间>30年3例，20～29年7例，10～19年4例，1～9年8例，未生育2例。育1胎17例，育2胎2例，育3胎2例，育4胎1例;宫外孕2次1例;流产1次8例，流产2次3例，流产3次4例，未流产9例。上iud年限(12±3)年(1～30年)，30年1例，20～29年5例，10～19年6例，5～9年6例，1～4年6例。24例均经宫腔镜检查，其中取出iud或残片21例，iud外游腹腔镜取出2例，宫内外无iud 1例。

1.2宫腔镜取iud的手术指征(1)取iud失败11例(绝经后2例);(2)前次取iud断裂残留6例(绝经后2例);(3)b超发现环异常4例(iud位置异常、嵌入肌层、片段残留、宫内异常回声各1例);(4)绝经后阴道流血1例;(5)带iud怀孕，人流术中未取出iud 2例。其中第1次取出iud 1例次，第2次18例次，第3次4例次，第4次1例次。距离前次取iud时间2d～8年，其中<7d 5例次，<30d 7例次，<90d 15例次，<1年20例次，>1年4例次。

1.3手术方法术前详细询问病史、体检,b超检查核实手术指征，排除手术禁忌证。术前给孕酮受体抑制剂(米非司酮)25 mg口服，每日2次，共3d。绝经后给结合雌激素(倍美力)0.625 mg，每日1次，共7 d。术中宫颈局部神经阻滞麻醉，扩张宫颈后检查镜进入宫腔，必要时b超配合检查，明确诊断后退出检查镜。取环方法：(1)取环钩勾取、小号卵圆钳或止血钳钳取;(2)圆环可拉直成丝状后取出;(3)镜下微型异物钳取出：宫腔检查镜再次进入宫腔，异物钳在镜下钳取iud或iud断片后与镜子同时退出宫腔;(4)使用宫腔治疗镜，扩宫后由治疗镜的通道异物钳进入取iud;(5)宫腔镜电切镜取iud：在镜下由电切环夹取，或当iud被包埋于内膜下或嵌入肌层较深，b超配合下电切环切开肌层后取iud;(7)宫腔内或浅肌层内无环则须b超和腹腔镜进一步确诊，确认iud外游后，腹腔镜下或开腹取iud。术后严密观察腹部情况注意有否子宫或肠管损伤，短时间观察后离院，嘱有腹痛、发热、出血等症状随诊。

1.4结果宫腔镜下所见tud情况(部分变化同时存在)：o型环10例(断开8例，嵌入肌层6例，残段2例)，麻花环1例(变形)，母体乐铜3例(嵌入3例，变形2例)，t型环3例(嵌入2例，断裂1例)，宫型环2例(断裂1例，移位1例)，iud类型不详2例(均断裂碎片)，子宫内无iud 3例(2例iud外游腹腔镜取出，1例原系吉尼环已完全取出而误解iud残留)。24例iud取出困难,发生率约占本院同期门诊取iud的1%，宫腔镜门诊手术3%，绝经后取iud困难约占该类情况4%。

2讨论

2.1iud取出困难的原因(1)宫颈原因：宫颈坚硬、宫口紧闭、颈管通道弯曲、绝经后宫颈萎缩、患者精神高度紧张等致宫颈无法扩张，iud在内口上方变形、嵌顿、嵌入肌层，强行操作加重嵌入甚至子宫宫颈撕裂损伤。宫颈术前准备和麻醉可减少取iud困难的发生率，也是宫腔镜取iud成功的必要条件^①。(2)iud位置、形态、质地改变及其环境变化：节育器嵌入肌层，iud变形断裂，iud外游，及子宫肌瘤、子宫萎缩、发育异常等均可导致普通方法取iud失败。以上变化多与置iud时间过久有关，尤其超过iud的有效期及绝经后多年未取出，金属、塑料、尼龙等材料腐蚀老化后易破碎。因此应在iud的有效期内及绝经1年内取出iud为宜。(3)术前准备欠缺：b超或x线未提示iud的类型位置;术者对新型iud不了解;忽视盆腔检查及病史;未做软化宫颈准备(尤其绝经期);器械准备不全等，均可导致取环困难。若术前准备充分，可减少手术失败的概率，减轻患者再次手术的经济负担和痛苦^②。(4)取iud器械不尽人意：取环钩无法取iud时，多改用卵圆钳、止血钳，但效果欠佳，唯有计生手术特有的取环钳效佳，但无金属感的小碎片亦难夹取。

2.2宫腔镜是取iud困难最有效的解决方法可以在镜下清楚看到iud的类型、位置、形态，宫腔有无畸形或赘生物及其与iud关系，配合b超检查可以更清楚地了解iud嵌入肌层或外游的情况，以便根据不同情况以相应器具及相应方法取出并行监护，避免损伤。

2.3注意事项宫腔镜取iud较盲视下取出有较强优势,但也存在手术风险，也有复杂和困难的情况。作好软化宫颈的准备;操作切忌粗暴，避免感染和损伤，减少出血，防止发生宫腔镜手术的并发症(如子宫穿孔、空气栓塞、低钠综合征等)^③④。

目前，iud在我国得到广泛应用，以放置iud作为避孕措施已近8000万人，占世界使用iud总人数80%，占我国各种节育措施的40%以上^④。因此处理好每一例放置iud者，包括将iud放置到宫腔的正常位置以及安全取出都是极为重要的^⑤。提醒患者了解并记录在案：上iud时间、类型、有效期、定期复查，督促其执行，减少出现iud取出困难。

【参考文献】

[1]zakin d. complete and uterine perforation and embedding following insertion of iud[j]. obstet gynecol surv, 1991,37:335401.

[2]夏恩兰. 妇科内镜学[m]. 北京:人民卫生出版社, 2001:102237.

[3]林金芳. 实用妇科内镜学[m]. 上海:复旦大学出版社, 2001:368378.

[4]冯绩冲，邵敬於. 实用宫腔镜学[m].上海：医科大学出版社，1999:111124.

[5]冯绩冲. 宫腔镜在诊治取出困难iud的应用[j]. 中国计划生育学杂志, 1994,2(1):2830.3