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宫腔镜手术知情同意书模板 -凯发k8网页登录

发布时间:2012/11/29 13:49:45

 

患者姓名              年龄          床号             住院号               
术前诊断                                                                  
                                                                          
手术指征                                                                   
拟定手术名称                                                              
拟行麻醉方式                           拟定手术医师                       
拟定手术日期                   
 
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗(以下简称手术)。该手术是一种有效的治疗手段,一般来说,手术和麻醉过程是安全的,手术医生将严格按照操作规范进行手术,但由于该手术具有创伤性和风险性,因此,医生不能向您承诺手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发症,严重者甚至会导致死亡。现告知如下,包括但不限于:
□ 1.麻醉并发症(另由麻醉师详细告知);
□ 2.手术可能引起宫颈裂伤,需进行修补;
□ 3.手术可能引起子宫穿孔、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补;
□ 4. 术后可能发生子宫内膜、盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等;
□ 5.术中可能发生心-脑综合征,出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等;
□ 6.用葡萄糖液体做膨宫介质时,可能引起体液超负荷综合征而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡;
□ 7. 宫内节育器已穿出宫腔进入肌层或盆腔内其他脏器,如膀胱、肠管,则须行开腹或腹腔镜手术,做子宫切开取环或子宫切除术、膀胱修补及肠修补等;
□ 8. .粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫,以后其他部位有肌瘤发生的可能;
 9.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能;
□ 10.子宫肌瘤患者,由于肌瘤过大,一次不能将肌瘤全切除,日后需配合药物治疗或再次手术;
□ 11输卵管积水或闭锁的不孕症患者,术中通液时可能发生输卵管破裂;
□ 12.子宫内膜息肉切除后其他部位有发生可能;
□ 13.术后病理报告若提示为恶性肿瘤,需根据病人具体情况决定下一步治疗方案;
□ 14.宫内节育器断裂、变形或放置过久,可能无法在宫腔镜下完整取出;
□ 15. 静脉空气栓塞,出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡
□ 16.对某些诊断不明的疾病(包括不孕症)宫腔镜下可能仍无阳性发现,仅做探查术;
□ 17. 术中可能损伤子宫内膜血管,引起出血;
□ 18.由于医学科学的局限,可能出现上述未提及的、难以预料的并发症和意外;
□ 19.术中还可能出现一些难以预料的情况,这时可能要扩大手术范围,或者要做一些上面没有提及的手术;
20.本手术提请患者及家属注意的其他事项:                               
                                                                            
                                                                            
                                                                             
                                                                              
                                                                              
                                                                             
 
我已详细阅读以上内容,对医生的告知表示完全理解,并愿意承担手术风险,经慎重考虑,我决定                 做此手术。
我明白在本次手术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。
 
                                                                             
患者/法定监护人/委托代理人/签名                        日期:                
 
(需附有效证件复印件或授权文件)                      
                                                                                       
 
主治医师或获得授权的医务人员签名                      日期:               
 
                                                                                       
科主任(上级医师)签名                                日期:                
 
 
                                                                                       
见证人:
本人见证了患方自愿签署本《妇科腹腔镜手术知情同意书》。
见证人签名、凯发k8网页登录的联系方式和有效证件号码                                                
 
                                                                                   
 
      日期:                
                                                                                        
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