宫腔镜联合腹腔镜治疗早期宫角妊娠18例效果观察 -凯发k8网页登录

【摘要】 目的：观察宫腔镜和腹腔镜联合治疗早期宫角妊娠的效果。方法：31例确诊为早期宫角妊娠的患者随机分为两组：治疗组(18例)采用宫腹腔镜下联合治疗，对照组(13例)在b超下行常规刮宫手术。观察两组患者的术中出血量、手术成功率、术后βhcg下降时间、月经恢复情况及再次妊娠结局。结果 治疗组手术全部成(100.0%)，优于对照组的7例(53.8%);治疗组术中出血量(25.0± 6.3)ml，较对照组的(52.6±23.4)ml少;治疗组hcg下降时间为(4.6±2.3)d, 短于对照组的(12.6±8.7)d(均p<0.05)。经随访，治疗组术后妊娠9/12例，对照组为5/10例。结论：宫腹腔镜联合手术组较传统刮宫手术组治疗早期宫角妊娠安全、有效，值得临床推广应用。

【关键词】 宫角妊娠 宫腔镜 腹腔镜

宫角妊娠发生率低，但由于部分宫角妊娠在发育过程中，绒毛组织向病灶局部肌层及血管侵蚀，最终突破着床部位而导致腹腔内大出血，故早期发现与治疗可防止大出血，且对患者生育功能影响最小。对早期宫角妊娠的治疗以尽量不损伤患者子宫及输卵管、保留他们的完整性、远期不影响卵巢功能为原则。微创技术以其损伤小，术后并发症少等优点而广泛用于临床，我们对18例宫角妊娠患者采用宫腹腔镜联合治疗，取得较好疗效，报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

在2001年1月至2006年12月收治我院且经b超诊断为宫角妊娠的患者中，选取31例早期未破裂的宫角妊娠患者，年龄24～36岁，平均(26.3±6.7)岁，停经52～68d，平均(58±8)d，血βhcg 571.8～2 253.2iu/l，平均(1 238.5±796.3)iu/l。31例随机分为两组，其中宫腹腔镜联合下手术18例(治疗组)，常规b超下刮宫组13例(对照组)。两组的年龄、停经时间及血βhcg值比较差异无统计学意义，具可比性。

1.2 治疗方法

治疗组在宫腹腔镜联合下手术，采用气管插管全身麻醉。先用腹腔镜检查并诊断(标准：输卵管间质部内侧方的宫角部膨隆，使子宫呈不对称增大，并将圆韧带推向外侧方^①)，再用宫腔镜进入宫腔，用5%葡萄糖液膨宫，压力为100～110mmhg，可见双侧宫角与输卵管开口不对称，患侧宫角明显抬高，变深变大，内可见半透明白色或暗褐色组织物^②。诊断明确后，在腹腔镜监护下用刮匙于宫角处刮除胚胎组织，清除大部组织后，再用宫腔镜观察宫腔情况，如有残留或出血点，即用宫腔镜电切环切除残留组织，并电凝绒毛附着部位止血，尽量不损伤输卵管入口。术中同时用腹腔镜观察腹腔情况，防止宫腔镜切除组织时穿透肌层或子宫出血。对照组在b超监测下行刮宫术，如出血过多或怀疑宫角破裂即改开腹手术。观察两组术中出血量、术后血βhcg水平下降等情况。术后通过门诊或电话随访，共随访15个月，了解患者月经量的改变及再次妊娠情况。

1.3 疗效标准

成功：术后阴道出血少，3～5d基本干净^③，于术后3d起间隔2d查尿hcg直至转阴性或血hcg水平呈10倍下降最终<3.1 iu/l。失败：血、尿hcg不下降或持续上升，b超提示宫角包块进行性增大，阴道出血逐渐增多，盆腔出现积液。

1.4 统计学处理

采用t或t'检验及确切概率法。

2 结果

治疗组的18例均手术成功，无1例中转开腹及术中出现大出血情况，住院3～5d，术后阴道出血量少，流血时间3～5d，术后血hcg水平下降快;2周后b超复查子宫均恢复正常大小，宫角处未见包块。

对照组13例中7例手术成功，另6例经刮宫不能完全刮净组织，术后予以mtx 1mg/kg连用3 d，与其交替隔天用四氢叶酸钙0.1mg/kg 1～2个疗程，其中4例经保守治疗后成功，另2例于药物治疗后1周因出现下腹疼痛，b超检查宫角包块增大，盆腔出现积液改行开腹手术。术中见患侧宫角侵蚀并有腹腔积血，行患侧宫角契型切除。两组治疗效果及术中出血量的比较见表1。

术后共对22例(治疗组12例、对照组10例)随访15个月，术后月经恢复时间：治疗组为(45±13)d，对照组为(55±16)d;治疗组术后妊娠9/12例，对照组为5/10例。因随访的例数较少，故未作统计学处理。表1 两组疗效及术中出血量的比较两组比较均p<0.05。

3 讨论

宫角妊娠是指受精卵种植在子宫的一侧角部，在输卵管开口处着床，向宫腔侧发育。宫角妊娠发病率低，国外报道占同期异位妊娠的0.8%～7.0%[3]，国内报道为4.2%～38.0%^④。宫角妊娠可在孕早中期发生破裂。因宫角处血运丰富，一旦破裂，出血较汹涌，甚至是致命性大出血。而且早期宫角妊娠的早期症状与体征不相符合，妊娠维持时间较长，一般根据超声诊断或行人工流产术后不能刮取绒毛才发觉，且不易与间质部妊娠相鉴别。目前的诊断标准为：(1)有腹痛，子宫不对称增大，以后可发展为流产、破裂，部分可足月妊娠至分娩;(2)直视下子宫一侧角扩大，伴圆韧带外移;(3)胎儿娩出后，胎盘滞留在子宫角内。符合以上任一项者可考虑宫角妊娠^④。所以，早期诊断和及时处理是预防宫角妊娠破裂的关键。腹腔镜下诊断宫角妊娠准确率可达100%，但单用腹腔镜对宫角妊娠的治疗有一定的局限性。首先由于宫角妊娠侵犯子宫肌层和血管，极易在手术过程中引起大出血而导致手术失败，需临时中转开腹手术;另外手术时切开宫角肌层电凝缝合清除妊娠组织，已经损伤患侧输卵管入口，易导致患侧输卵管入口及间质部粘连阻塞，影响再次怀孕。近年来随着宫腔镜的开展，将宫腔镜技术用于诊治宫角妊娠并取得良好效果，为宫角妊娠的治疗开辟了另一途径。但用宫腔镜在刮除组织或电切电凝绒毛附着处时易致穿孔导致腹腔内出血^⑤。

本治疗组采用宫腹腔镜联合手术治疗。由于宫腔镜带有电切及电凝装置，故在手术时起到止血及切除或凝固活性组织的作用，使绒毛组织可在短时间内坏死脱落，而不易对宫角造成损伤;同时腹腔镜下能直视子宫的情况，防止宫腔镜手术时出现子宫穿孔，导致严重并发症的出现。腹腔镜下冲洗腹腔，可以清除进入腹腔的膨宫液及宫腔内的活性组织，防止活性组织种植于腹腔而引起的持续性异位妊娠。本结果显示，治疗组术中出血量及血βhcg水平下降时间均明显少于较对照组，同时手术成功率明显高于对照组(均p<0.05)，由于宫腹腔镜联合治疗结合二者的优点，故患者在手术时更安全，出血更少，较传统手术更具有优越性。

通过对术后患者的随访，我们发现宫腹腔镜联合手术对患者的月经量及周期影响小，且对生育功能的影响小，本治疗组术后有妊娠要求者的妊娠率达75.0%，且未出现再次异位妊娠。本研究选取患者为早期宫角妊娠，此时绒毛组织向局部肌层及血管组织侵蚀较轻，对宫角的影响较小，手术时组织易于刮除。宫腹腔镜下电凝或电切时对宫角损伤少，为患者提供一种较好的治疗方法;但由于手术器械昂贵，手术费用较高，一些基层医院较难推广。

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