宫腔镜及腹腔镜在不孕中的应用129例临床分析 -凯发k8网页登录

【摘要】 目的：探讨宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕及输卵管插管治疗的临床应用价值。方法:对129例因输卵管原因引起的不孕症患者采用联合官腔镜、腹腔镜进行检查、诊断，并视术中的不同情况进行不同的手术方式治疗，术中及术后48h行输卵管通液及治疗液甲硝唑、非那根、地塞米松治疗。输卵管欠通畅者则术后1、2、3个月，月经干净3～7d行宫腔镜下输卵管加压通液治疗。术后2年进行随访。结果:129例患者中盆腔粘连49例(37.98%)、盆腔子宫内膜异位症29例(22.48%)，系不孕症的主要病因。82例患者获随访，妊娠率为47.6%。结论 宫腔镜、腹腔镜联合手术可明确不孕症病因，在诊断的同时进行治疗，其创伤小、并发症少、安全有效，具有重要的临床应用价值。术毕及术后48h经阴道子宫输卵管通液治疗，并对输卵管欠通者进一步行输卵管插管及治疗可提高复通率及妊娠率，是输卵管性不孕患者的首选治疗方法。

【关键词】 妇产科 宫腔镜 腹腔镜 不症

输卵管阻塞或输卵管通而不畅占女性不孕的1/3，原输卵管不孕症的主要治疗方法为开腹手术^①，随着妇科微创技术的发展，其在不孕症的治方面的优越性日益凸显，本文探讨宫腔镜及腹腔镜联合手术并矫治输卵管不孕症的手术方式及术中术后输卵管插管加压治疗的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2008年12月，在不孕症专科门诊就诊的不孕症患者129例，年龄25～36岁，平均年龄30.7岁，不孕时间1.0～10.5年，平均3.3年;并在术前均已做输卵管通液和子宫输卵管碘油造影(hsg)。患者住院后均行宫腔镜和腹腔镜检查，并同时行宫腔镜和腹腔镜下通液检查(镜下通液)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：常规术前检查，无手术禁忌证，在月经干净后3～7d手术。

1.2.2 手术方法：患者取膀胱截石位，气管插管全身麻醉。腹腔镜检查：脐部作10mm横切口置入腹腔镜检查盆腔情况，双下腹麦氏点置5 mm穿刺套管，在腹腔镜下手术并经阴道子宫输卵管甲硝唑及美兰通液，腹腔镜下初步判定双侧输卵管情况并决定手术方式。宫腔镜检查：经宫颈置入宫腔镜检查宫腔并行双侧输卵管通液术。先检查宫颈管、宫腔及处理宫腔内病变(有的待腹腔镜术毕再处理)，对子宫输卵管通液不通，再找到双侧输卵管宫腔开口插管加压通液(应用甲硝唑、美蓝、非那根、地塞米松)。术式：^①输卵管、卵巢及子宫周围粘连松解术：腹腔镜下应用剪刀锐性及吸引气　管钝性分离盆腔粘连，并恢复输卵管、卵巢、子宫正常解剖位置，盆腔的其他粘连也尽量恢复其正常解剖形态;^②输卵管伞部成形术分离盆腔内粘连使输卵管、卵巢处于游离状态。如无阻塞，则在输卵管内注入美蓝液观察其通畅程度，如有阻塞，则用分离钳自伞部置入管腔内作扩张术，再注入甲硝唑、地塞米松、非那根混合液体，使液体自伞部呈溢出状态，如伞部呈盲端，则在输卵管内注入美蓝液后，自盲端最薄弱处，置入分离钳作扩张撕开术，使伞恢复原状并用单击点钩轻轻点其切开处输卵管浆膜面使其伞端外翻，再注入甲硝唑、地塞米松、非那根混合液体，观察其液体溢出程度。^③输卵管造口术：宫腔镜下双侧输卵管插管加压通液，使输卵管末端膨胀，如伞端粘连变形无法行伞端成形术，在膨胀末端剪开并用单击点钩轻轻点其切开处输卵管浆膜面使其伞端外翻造口形成“人工伞”;④输卵管疏通术：输卵管间质部或峡部近端阻塞者，在腹腔镜监视下，自宫腔镜下用硬膜外导管插入疏通，并加压注液，可疏通轻度粘连或组织碎屑栓所致的阻塞;⑤其他盆腔疾病手术：如盆腔子宫内膜异位症减灭术，卵巢囊肿、输卵管系膜囊肿剥除术，子宫肌瘤剥除术，多囊卵巢打孔术等;⑥宫腔镜下手术：宫腔粘连分离术，子宫黏膜下肌瘤电切术，子宫内膜息肉摘除术或诊刮术等。术后盆腔常规放置几丁糖防止粘连。

1.2.3 术后处理：手术均顺利完成，无中转开腹，无明显手术并发症发生。围手术期常规静脉应用抗生素。患者均于术后48h行子宫输卵管通液术，治疗药物为庆大霉素16万u，非那根25mg，地塞米松5mg，甲硝唑20ml。输卵管欠通常者术后1、2、3个月，经后3～7d行宫腔镜下插管治疗，注入α糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松、甲硝唑，术后配合巩固治疗，促进输卵管的功能，防止再阻塞及宫外孕的发生 。

1.3 随访情况 术后2年门诊随访指导受孕。

1.4 经阴道子宫、输卵管通畅标准 液体顺利注入宫腔无阻力、无回流为输卵管通畅。虽有阻力，但能注入大部分液体，仅有少量回流，为输卵管通而不畅。若阻力很大，放松针管后有10ml以上溶液流入针筒，为输卵管梗阻。

1.5 统计学分析

应用sas 8.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者情况

原发性不孕44例，平均年龄(29±4)岁;继发性不孕75例，平均年龄(29±4)岁。2组各种感染和盆腔粘连、输卵管梗阻的例数差异无统计学意义(p>0.05)。

2.2 129例的不孕原因

宫腔镜129例宫腔镜和腹腔镜检查单纯盆腔异常49(38%)，单纯性宫腔异常2例(1.55%)，宫腔和盆腔均异常66(51.16%)。均无异常12例(9.3%)。129例患者行腹腔镜检查120例存在盆腔病变占93%，其中慢性盆腔炎49例占37.98%是不孕症的主要原因。其次子宫内膜异位29例占22.48%。

2.3 输卵管通畅情况

129例248条输卵管(10条输卵管已切除)经分离粘连，同时作输卵管成形或造口术，观察美蓝液通畅情况，输卵管通畅168条(67.74%)，通而不畅48条(19.35%)不通32条(12.90%)。

2.4 术后治疗

宫、腹腔镜联合诊治后，根据术后48h子宫输卵管通液情况，对输卵管欠通或不通者嘱患者于术后第1、2、3个月，月经干净3～7d内，做宫腔镜下插管通液术。根据通液时输卵管通畅程度，决定其通液次数，在通液期间嘱患者采取避孕措施。

2.5 术后妊娠情况

本组129例患者，由于种种原因，随访82例术后患者(随访率为63.56%)，共39例(47.6%)怀孕，最短于手术后1个月怀孕，最长于术后18个月怀孕，其中2例(2.4%)发生再次输卵管妊娠，其余为正常宫内妊娠。对术后48 h通液通而不畅者。术后第1个月再次行宫腔镜检查及镜下插管通液术，根据情况术后2、3个月再次行宫腔镜检查及镜下插管通液术.当确定通畅者，嘱其怀孕。82例随访者中，一侧以上输卵管通畅62例(75.60%)，其中6例(7.31%)妊娠者，双侧输卵管间质部不通1例，经3次宫腔镜通液后双侧输卵管通畅而妊娠，双侧输卵管通而不畅5例，经2～3次宫腔镜通液后输卵管通畅后妊娠。

3 讨论

3.1 近年来由于人流及药物流产增多，输卵管梗阻已成为继发不孕的主要原因^②。129例患者行腹腔镜检查120例存在盆腔病变占93%，其中慢性盆腔炎49例占37.98%是不孕症的主要原因，慢性输卵管炎是导致输卵管破坏的常见和主要原因。反复发作盆腔感染，除可引起输卵管炎症外，还可产生输卵管挛缩，管壁变硬，增厚及多发性腔内粘连、纤维化，从而导致输卵管梗阻，造成原发性或继发性不孕。任何因素造成输卵管内膜结构和功能破坏以及输卵管周围组织粘连和扭转变形均可导致不孕的发生。输卵管梗阻的治疗，首先应复通输卵管，恢复输卵管的蠕动功能。传统通液术对输卵管复通有一定作用，但治愈率较低，因为传通通液术中输卵管获得的压力很小，治疗药物很难进入输卵管，并且无法确定输卵管单侧或双侧不通，故其有盲目性。而宫腔镜是近年来发展起来的先进的微创手术，直视下可见宫腔形态及输卵管开口情况，并能了解其病变严重程度和累及范围，排除炎症造成的息肉和粘连，并酌情进行矫治手术，术后行输卵管加压通液术，直接从输卵管开口加压注药，既克服了上述不足，又能使部分粘连轻、中度梗阻得以分离和疏通，故疗效肯定。而术后患者均于术后48h行子宫输卵管通液术并加用预防粘连药物，可有效预防术后再次粘连减少输卵管梗阻。宫腔镜直视下输卵管插管通液术治疗输卵管梗阻性不孕，疗效肯定，值得推广应用。

3.2 术后48 h行子宫输卵管通液术并加用药物治疗的意义

因手术操作、输卵管近端4～5mm的管腔内径仅1mm或更小，易因炎症或子宫内膜碎片形成粘连或堵塞术后48h行子宫输卵管通液可减少因手术操作、炎症或子宫内膜碎片形成粘连或堵塞，可有效恢复输卵管的通畅度、减少梗阻，其中治疗液甲硝唑有抗炎作用，地塞米松及非那根有抗炎及抗过敏预防粘连的作用^③④。

3.3 术后宫腔镜下输卵管插管治疗的意义

对于术后通液输卵管欠通者术后第1个月行宫腔镜检查，并在直视下将硬膜外导管经宫腔镜插入宫角部输卵管开口处，减少了普通通液的盲目性，起到机械性疏通作用，而且人工加压注射能以比传统通液术大几到十几倍的压力将液体直接注入输卵管腔，从而使输卵管腔内的粘连和轻、中度阻塞得以分离、疏通，使术后输卵管通畅病例较术前明显增加。

3.4 术后妊娠相关因素分析

我们对术后82例患者进行了随访，妊娠39例，妊娠率47.6%。由于病例数少，未对输卵管不同部位阻塞术后复通受孕情况及有合并其它病变治疗后的受孕情况进行分析。但根据术中输卵管病变部位治疗的效果，认为间质部、峡部阻塞进行宫、腹腔镜联合手术治疗未复通者，应尽早进行试管受精(ivf)助孕治疗^⑤。如果术中输卵管通畅而术后不孕，则需寻找不孕的原因。宫、腹腔镜联合手术诊治输卵管性不孕，可充分发挥腹腔镜和宫腔镜各自的优势，同时集诊治于一体，弥补了单独手术的不足。而且患者创伤小，盆腔内环境干扰小、康复快、手术成功率高、术后妊娠率较满意。宫腔镜及腹腔镜联合诊治不孕症有良好的临床应用价值，值得推广和应用^⑥。

【参考文献】

1 曹泽毅主编.中华妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1999.2336.

2 李素春，张志兴，程少霞，等.b超宫腔镜联合诊治输卵管性不孕症150例分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，17:167.

3 李健,柴冬宁,郑天昕,等.宫腔镜联合腹腔镜在输卵管性不孕中的应用.现代妇产科进展，2007,16:150151.

4 李健,柴冬宁,郑天昕,等.宫腔镜、腹腔镜联合手术诊治输卵管性不孕症临床分析.中国妇幼保健，2007，22:109111.

5 张燕,张四友,李光仪.输卵管插管联合宫、腹腔镜治疗输卵管性不孕的临床研究. 中国妇幼保健.2008,23:43534354.

6 杨玉秀，向旭.介入性导纯正复通术治疗输卵管不孕100例临床分析.河北医药，2008，30：1753