宫颈锥切术治疗宫颈上皮内瘤变60例 -凯发k8网页登录

【关键词】 宫颈癌

宫颈癌的发病率近年来有明显增长的趋势，尤其是年轻患者。世界卫生组织1988年提出宫颈上皮内瘤变(cin)作为宫颈细胞学诊断癌前病变^①，故对cin的治疗显得非常重要，及时处理cin是阻断cin向宫颈癌发展的关键。作者总结2004年1月至2007年12月在本院行宫颈锥切术治疗的60例cin患者，探讨宫颈锥切术在诊治cin中的临床价值。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例cin患者，年龄23～50岁，平均36.5岁，有生育要求4例。术前患者均行宫颈阴道镜下活检术。病理检查结果为cin i级16例、ⅱ级29例、ⅲ级15例。人乳头状病毒(hpv-dna)检测均阳性。

1.2 方法

宫颈锥切术在手术室中进行，患者行硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及子宫颈，置入窥器暴露宫颈后，布巾钳钳夹固定牵引宫颈上下唇，用普通电手术刀沿宫颈病灶外缘约0.5～1cm锥形切除宫颈管组织，切除锥体深度约2～3cm;宫颈病灶完全切除后用扩宫条检查子宫颈管并作为指示，用0/1可吸收薇乔线分别于宫颈3、6、9及12点处行“8”字缝扎各一针止血，缝合后再次用扩宫条探查宫颈管确定通畅，消毒宫颈检查无出血后予碘仿纱条置于宫颈伤口内进一步压迫止血。术中切除宫颈病灶组织送病理切片检查;术后留置导尿管24h后拔除，48h拔除碘仿纱条并检查宫颈伤口有无出血;术后可予患者静脉或口服抗生素3～5d预防感染及减轻宫颈局部水肿渗出。

1.3 标本病理检查

标本送常规病理检查。锥切标本和补切标本分瓶装。锥切标本在12点处作标记，即按12等份法，每等份取一个平面做切片检查，对可疑部位行连续切片检查。锥切切缘无病变或呈炎性改变者为切缘阴性，锥切切缘见cin或切缘与cin距离

1.4 术后处理和随诊

注意观察阴道出血、阴道分泌物及宫颈修复情况。术后1周来院予局部碘伏液清洁创面。术后2个月内禁阴道冲洗、塞药和性生活。复查1次/3个月，连续2次细胞学检查阴性后复查1次/6个月。复查内容为妇科检查、细胞学检查和hpv检测。根据上述检查结果，必要时行阴道镜检查和活检。而对于切缘阳性者，术后3个月随访时同时行阴道镜检查和活检。

2 结果

2.1 手术时间与出血量

手术时间18～40min，平均30min。手术时间与病变范围和创面出血量有关。特别炎症、血管显露明显者，出血较多，术中所需止血时间较长。术中平均出血量为30.1ml，其中<20ml 46例、20～80ml 10例、80～300ml 4例。出血量与手术者操作熟练程度、患者凝血功能及宫颈局部炎症有关。

2.2 宫颈锥切手术前后病理结果比较

术前宫颈多点活检病理诊断为高级别cin ⅲ的15例中，术后病理结果为cin ⅱ或更低级别病变8例、cin ⅲ6例、宫颈癌i a1期1例。术前宫颈多点活检病理诊断为低级别cin i～ii 45例中，术后病理为cinⅲ 5例、cin ⅰ～ⅱ 35例，宫颈炎症5例。宫颈锥切手术前后病理级别下降13例、病理级别上升6例。手术前后宫颈活检诊断的准确率为90.0%(54/60)。

2.3 宫颈锥切标本的切缘情况和处理

60例中，切缘阴性54例，切缘阳性者6例(切缘均为cin ⅰ～ⅱ)。6例阳性患者因术中均行电刀灼烧创缘止血，故宫颈切缘已予电凝破坏，术后未作特殊处理，待术后3个月随访时进一步检查。

2.4 术后并发症及治疗

术后第1天均能下床活动，恢复肛门排气或排便;48h取出碘仿纱布条。56例仅为阴道少量血性分泌物，一般持续约1～2周;4例出血量较多，与月经量相当者3例，其中1例出血达300ml，经再次用碘仿纱布条压迫72h后血止。手术后平均住院时间约4.5d。

2.5 随访情况

本组60例患者，随访时间3～32个月，平均15.6个月。其中1例宫颈癌i a1期患者行锥切后补做全子宫切除术，术后14个月无复发。1例cinⅱ切缘阳性患者随访3个月时再次活检病理结果为cin i，因合并子宫肌瘤，患者要求行全子宫切除术，术后病理检查显示宫颈炎症反应，见少量异型细胞。其余58例中56例随访至今无复发，其中有7例随访期间液基细胞检查(tct)示ascus，阴道镜活检病理结果为：3例见挖空样细胞，4例炎症，所有患者hpv-dna检测均已转阴性。2例复发，1例为cinⅲ患者：切缘阴性者术后4个月阴道镜活检病理提示cinⅱ～ⅲ，行子宫全切术。另1例为cin ⅰ～ⅱ患者，切缘阳性者术后9个月tct示lsil，hpv-dna检测阳性，阴道镜示cin，行第二次宫颈锥切术，术后病理结果为cin ⅰ～ⅱ，随访6个月未复发。4例有生育需求者，2例已成功足月分娩;l例正在妊娠中，现已孕23周：1例随访中未孕。

3 讨论

宫颈锥切术是一个古老的手术，至今已有将近200年历史，据文献记载，早在1815年就有学者使用宫颈锥切术治疗宫颈炎症和宫颈癌^②。随着激光刀、电刀等技术引入手术过程，宫颈锥切术的方法得到不断改进，使其在诊断和治疗宫颈疾病中的应用更广泛。近20年来，随着cin患者的增多和宫颈癌发病呈明显的年轻化趋势，很多患者渴望保留生育功能，宫颈锥切术为这些患者提供了一个较为合适的治疗方法^③。随着医疗模式的改变，人们对治疗后生活质量的要求提高，对保留卵巢和阴道功能的要求尤为突出，不仅青年患者，中年患者也同样希望在治疗后能保留女性内分泌功能和正常性生活^④，而宫颈锥切术正是在治疗宫颈病变的同时又能保留卵巢功能的一个手术，在临床上是值得推广和应用的。本组资料显示，普通电手术刀施行宫颈锥切术，术中电刀切割病灶同时并予电灼止血，可减少术中出血(本组病例术中平均出血量约为30ml);手术时间短，平均30min;普通电手术刀切割操作方便，能较好控制电刀切割宫颈病灶宽度及深度，创伤小;术后并发症少，术后平均住院4.5d;随访宫颈病变复发率低。且宫颈锥切术在治疗宫颈病变中无需切除子宫及阴道，不影响正常性生活，还可保留卵巢功能和生育功能，易被患者接受，本组4例未生育者在接受宫颈锥切术后6个月有3例己妊娠。

宫颈锥切术可提高诊断的准确率。在一般情况下，宫颈活体组织检查可作为诊断的最可靠的依据。直接活检易导致漏诊，即使在阴道镜指导下活检其诊断的准确率也仅为66%～84%^⑤。准确率低的原因是：(1)由于点状活检取材少，组织表浅，使病理诊断困难。(2)病灶位于宫颈管时，由于颈管无法暴露而取材困难，使深部病变未被检出而遗漏。(3)cin多为多中心，点状活检受局限，易导致漏诊。宫颈锥切术能提供大块的组织(包括部分颈管组织)进行病理学检查，锥切标本按12等份法，每等份取一个平面做切片检查，对可疑部位则行连续切片检查，这样可明显提高病理诊断的阳性率，克服宫颈点状活检的不足。本组资料显示，阴道镜下活检的准确率为90.0%。

宫颈锥切术最常见的并发症是术中及术后出血，本组术中平均出血量为30.1ml。术后有4例出血量较多，与月经量相当者3例，其中1例出血达300ml。burghardt[6]报告术后严重出血发生率10%～13%，术中电凝范围越大，血性分泌物持续时间越长。宫颈3及9点钟处因有子宫动脉下行支营养血运丰富，术后局部结痂脱落易致出血，术中可通过在3、6、9、12点处缝扎止血及碘仿纱布填塞压迫止血，本组应用此方法达到减少出血效果。缝扎宫颈时不可缝扎过深，应用扩宫条探查宫颈情况，避免并发宫颈狭窄或宫颈功能不全，术前做好阴道准备，术后应用抗生素，掌握好手术操作技巧，避免过度损伤，可减少术中和术后并发症的发生。采用普通电手术刀施术对手术器械要求不高，随之手术费用有所降低，基层医院也能普及使用，因此，使用普通电手术刀施行宫颈锥切术治疗宫颈上皮内瘤变的方法值得在临床上推广及使用。

【参考文献】

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