宫颈上皮内瘤变锥切术后切缘阳性患者22例临床分析 -凯发k8网页登录

【关键词】宫颈上皮内瘤;变锥切术;切缘阳性

宫颈锥切术后切缘阳性普遍认为是宫颈上皮内瘤变(cervica lintraepithelial neoplasia，cin)病变复发或持续性的一个重要危险因素。本次研究对运用宫颈锥切术治疗cinii～iii级术后切缘阳性患者22例分析报道如下。

1、资料和方法

1.1 一般资料 2003年1月至2006年12月期间永康市红十字会医院收治的328例cinii-iii级患者，以电子阴道镜下多点活检的病理结果为诊断cin的标准，均接受宫颈锥切术治疗。术后病理检查证实切缘阳性22例(6.7%)，患者年龄26～49岁，平均(35.21±9.90)岁，其中切缘阳性处为cini级12例，cinii级3例，ciniii级7例，其中伴有高危型人乳头瘤病毒(hpv)感染21例。

1.2 cin的诊断 依据根据细胞异常的程度，cin病可分为3级。cini级：异型性细胞局限在鳞状上皮层的下1/3;cinii级：异型性细胞局限在鳞状上皮层的下1/3～2/3;ciniii级：异型性细胞几乎累及全部上皮细胞层，即宫颈重度不典型增生及原位癌。所有病理检查均由专业病理医师做出诊断。

1.3 hpv-dna检测方法 使用美国digene公司提供的hc-iihpv-dna检测试剂盒检测样本中的hpv-dna含量，可1次检测13种高危型hpv病毒(包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、69型)。判断hpv阳性结果诊断界值：hpv-dna含量为检测样本的相对光单位(relativelightunit，rlu)/标准阳性对照的rlu≥1.0，相当于标本中检出的hpv负荷量≥1.0pg/ml。

1.4 治疗方法 选择在月经干净后3～7d行宫颈锥切术，患者取膀胱截石位，暴露宫颈后用碘液染色明确病灶范围，距宫颈病灶外0.5cm处用手术刀或高频电波刀做一锥形环切，锥高2.0cm，切除组织标记部位做病理检查。

1.5 随访 术后3月第1次随防，记录阴道出血、分泌物、宫颈修复、月经周期表现等情况，术后2年内每3月随访1次，行液基薄层细胞学检查、电子阴道镜交替检查并活检。同时，所有患者均每6月作hpv-dna检测。

2、结果

本组22例患者中，术前宫颈表现为中度糜烂13例，重度糜烂9例，宫颈锥切术后创面均愈合，表面光滑。7例ciniii级患者中，2例术后3月再行宫颈锥切术复切，术后随访无异常;5例患者选择随访，其中1例随访20月时发现宫颈浸润癌，行宫颈癌根治术，术后随访无异常;4例随访后发现cin病灶自然消退，随访至今未发现cin，并有1例患者于术后37月足月平产一活婴。12例切缘cini级和3例切缘cinii级患者均选择随访，目前已随访4～46月，发现cin病灶均自然消退。

3、讨论

近年来，由于人们保健意识的增强以及检查手段的不断更新，宫颈上皮内瘤变这一宫颈癌前期病变的检出率不断增加，高频电波刀作为一种治疗方法，逐步应用于临床。高频电波刀是通过金属丝内电极尖端产生38mhz的超高频电波，因组织本身的阻抗吸收电波，瞬间产生高热，使细胞内水分形成蒸汽来完成切割、止血等手术目的，一般认为术后切缘病理组织学是评价手术是否成功的一个指标。gimpelson等^②指出切缘有高级别的非典型增生、累及腺体、多点病灶是残留或复发预测指标。如何掌握手术切除组织的深度和范围，既保证切除边缘阴性，降低病变复发率，又不至于因怕切缘阳性致使切除组织过多，是当前cin手术研究的一个重要内容和发展方向。临床实际操作中发现宫颈锥切术的效果主要与宫颈病变的范围有关，本次研究病例中宫颈中、重度糜烂占100%，宫颈病变达全唇甚至阴道弯隆部受累，手术切净较为困难。因此，对于肉眼宫颈病变范围大的患者，手术时要仔细，运用多种电极按照碘试验确定的范围切除病灶。

宫颈锥切术后切缘阳性的进一步治疗趋于保守。文献报道，宫颈锥切术治疗ciniii级后切缘阳性率为4.1%～41.0%^③，本次研究发现宫颈锥切治疗cinii～iii后切缘阳性率为6.7%，与报道类似。目前普遍认为：宫颈切除组织切缘阳性是cin病变复发或持续性的一个重要危险因素，尤其是宫颈管组织的切缘阳性，复发率达25.0%～50.0%^④。因此，切缘阳性患者的处理非常重要。milojkovic等^③主张对切缘处为ciniii级患者，若无随访条件应再次手术，并提出了cin行宫颈锥切术后再次手术的指征是：①手术切缘阳性，且随访不能保证;②随访过程中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查发现异常。本次研究中2例患者切缘处ciniii级术后拒绝保守处理行再次手术，术后随访无异常发现。但也有作者认为，由于宫颈锥切术后电凝产生的热效应和伤口愈合过程中的炎症反应，ciniii级切缘阳性患者的病变残余率只有6.0%～27.0%，且大部分切缘阳性处ciniii级在随访中并未发现病灶持续存在或复发，因此切缘ciniii患者仅需严密随访_⑤。本次研究4例切缘ciniii级患者未接受进一步处理，锥切术后随访发现cin病灶自然消退，其中1例患者术后足月平产，但有1例切缘ciniii级患者宫颈锥切术后随访20月时发现浸润癌，行宫颈癌根治术，术后随访无异常。因此，结合文献一般认为，对于切缘ciniii级强烈要求生育者，可不补充手术，但需密切随访;如随访宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查异常者，需进一步治疗，治疗方式有再次宫颈锥切术和子宫切除术;无随访条件者，则需再次行宫颈切除术。选择再次宫颈锥切术时，应考虑手术并发症的危险和根治残余病变的要求，时间一般在初次宫颈切除治疗后3～6月进行。本次研究12例切缘cini级和3例切缘cinii级的患者未予治疗，锥切术后细胞学检查cin病灶自然消退，随访4～46月未发现cin。因此主张对切缘cini～ii级的患者可通过细胞学、阴道镜随访进行病情监测，不需要补充手术。

不管是采用何种处理方法，cin患者的随访是非常重要的。随访时间和方法可遵循2001年asccp推荐的指南^⑥。cinii～iii级患者治疗后间隔4～6月复查细胞学或细胞学和阴道镜联合检查，连续3次检查结果正常后推荐每年复查细胞学1次;也可以采用高危hpv-dna检验作为治疗后检测方法，一般cinii～iii级治疗后6月时测定高危hpv，若阴性则推荐每年1次细胞学检查。也有学者发现，高级别cin患者在治疗后的10年内其浸润癌发生的风险比较高，因而对于高级别cin患者治疗后应每年接受宫颈癌细胞学检查1次，连续10年后可恢复到常规筛查;而对于低级别cin患者治疗后分别在第6、12、24月接受宫颈癌细胞学检查1次，然后恢复到常规筛查。

【参考文献】

[1]naumann rw,bell mc,alvarez rd,et al.lletz is an acceptable alternative to diagnostic cold-knife conization[j].gyneco oncol,1994,55(2):224-228.

[2]gimpelson rj,graham b.using amino cerv after cervical leep[j].j reprod med,1999,44(3):275-278.

[3]milojkiovic m.residual and recurrent lesions after conization for cervical intraepithelial neoplasia grade 3[j].int j gynecol obstet,2002, 76(1):49-53.

[4]lapaquette tk,dinh tv,hanningan ev,et al.management of patients with positife margins after cervical conization[j].obstet gynecol,1993, 82(3):440-443.

[5]johnson n,khalili m,hirschwete l,et al.prechcting resi- dual disease after excision of cervical dysplasia [j].int j obster and gynecol,2003, 110(10):952-955.

[6]wright tc,cox t,massad ls,et al.2001 consensus guide-lines for the mangagement of the woman with cervical intraepithelial neoplsia[j].am j obstet gynecol,2003,189(2):295-304.