宫颈leep术在宫颈上皮内瘤变诊断和治疗中的价值 -凯发k8网页登录

【摘要】目的 探讨宫颈leep术在宫颈上皮内瘤变（cin）诊断和治疗中的价值。方法：对173例阴道镜活检诊断为cin的患者行leep术，对比术前术后病理结果。结果：宫颈锥切术与阴道镜下多点活检的病理结果符合率为 56.07％，升级率为12.14％，降级率为 31.79％，术后密切随访3月，hpv转阴率为84.76％。leep为cin患者提供完整的病理标本，具有诊断及治疗作用。结论：阴道镜下宫颈leep术是诊断和治疗cin的有效方法，对于有生育要求的年轻cinⅱ、ⅲ级患者，是首选的治疗方法，术后需密切随访。

【关键词】宫颈上皮瘤样变；阴道镜；leep刀

research on reasonable diagnosis and management of cervical intraepithelial neoplasia treated with loop electrosurgical excision procedure

[abstract] objective to evaluate the clinical curative effect of loop electrosurgical excision procedure(leep) on the treatment of cervical intraepithelial neoplasia(cin). methods 173 patients with cin diagnosed by vaginoscope biopsy underwent leep operation, focusing on analyze pathological finding in preoperative and postoperative.

results among 173 cases，97 colposcopie biopsy cases(56.07％) had the same histopathology with leep biopsies and 21 leep biopsies (12.14％) had more severe histopathology than colposcopic biopsies．the most severe histopatho logical report of the other 55 cases(31.79％) were from colposcopic biopsies．all patients were reexaminated three months after operation, 84.76％patients showed normal appearance by hpv detection. conclusion leep treatment of cin has a high success ratio，and it is an effective method in diagnosing and curing cin

[key words] cervical intraepithelial neoplasia；vaginoscope; leep knife

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithe1ial neoplasm cin)属宫颈癌前期病变，近年来日趋年轻化，诊断不及时或诊断不恰当可发展为宫颈癌。而从宫颈上皮内瘤变发展为宫颈癌大约10年，所以对宫颈癌防治重点在于对 cin的检测及治疗。随着人们防癌意识的增强和宫颈癌普查工作的广泛开展，宫颈癌前病变的处理得到重视。自2o世纪90年代以来，临床应用宫颈环状电切术(1oop electrosurgica1 excision procedure，leep) 治疗宫颈病变，具有诊断、治疗双重意义。与传统手术方式相比，它具有手术出血少、时间短、痛苦小、不需住院、费用低、所得标本不影响病理检查等优点1。本研究目的是探讨宫颈锥切术在宫颈上皮内瘤变诊断和治疗中的价值。

资料与方法

1.1 资料选取 2010年3月到2010年 10月在我院门诊就诊，经宫颈细胞学检查异常后，在阴道镜下多点活检病理结果为cinⅰ、cinⅱ、ⅲ级的173例患者。患者年龄23岁-50岁，其中<30岁93例，30岁～4o岁62例，>40岁xx例，>50岁18例。

1.2方法

1) 术前准备：术前常规白带检查，排除阴道炎症，无盆腔明显炎症．血常规及血凝常规无异常。于月经干净 3～7 d且无性生活时在阴道镜下进行手术。

2) 手术方法：病人取膀胱截石位，常规会阴消毒，铺无菌巾单，安置阴道窥器暴露宫颈，宫颈表面涂以卢戈氏碘标志移行区范围，根据病变性质及范围选用不同型号的环行电极，功率为45w，距离碘不着色区域外5mm处插入组织，环形电极从左至右缓慢地连续移动电极以切割组织，直至病灶边缘外5mm，依次切除移行区病变组织，延伸于宫颈管部分病变可用较小的方形电极切除，深度1～2cm，选用锥形电极于宫颈12点顺时针旋转一周切除病变组织。止血改用球形电极，术后切除组织均送病理检查。观察术中出血量、手术时间、切口愈合时间，术中术后并发症，随访至术后半年。

3) 术后处理：leep刀治疗后抗炎治疗 3～5 d。在3个月内，每个月月经干净后随访，复查伤口愈合情况。且2个月内禁止阴道冲洗和性生活。3个月后行细胞学检查及人乳头瘤病毒(hpv)检测，6个月后行第 2次细胞学检查及hpv，阴性后转每6个月 1次。leep刀检查采用美国ellman f.f.p.f emc型射频利普刀(所使用的利普刀分型号)。 并对其结果进行统计学卡方检验。

妇科宫颈上皮内瘤变的诊断标准依据乐杰主编《妇产科学》第7版2。

结 果

2.1 手术情况

手术时间：一般2～18rain，平均 7．3rain。

出血量：<5ml 15例，5～10ml 32例，10～50mi 117例，＞50ml 9例。

2.2 阴道镜下定点活检与 leep术后病理结果比较.

术后 173例患者切除的宫颈均送病理切片,98例leep术后标本与术前病理诊断相符合，符合率为56.07％(97／173)，升级率为12.14％(21／173)，降级率为 31.79％(55／173)，见表 1。

表 1 leep刀切除组织与阴道镜活检病理结果(n)

2.4 随诊 术后两周观察创面出血情况，15例患者术后 l周阴道分泌物较多，呈淡黄色或淡红色，宫颈表面痂皮形成；第2周痂皮开始脱落，少量阴道出血；第3—4周新鲜上皮生长，创面鲜红；第 6—8周创面完全上皮化。5例痂皮脱落时出血较多，及时治疗，未再次出血。

术后3个月宫颈形态大多数恢复正常，tct液基细胞学检查均显示阴性；hpv检测术前阳性105例，阴性68例。术后3个月16例持续阳性，其余89例均转阴，转阴率为84.76％。

讨 论

3．1 leep刀宫颈锥切的优点

宫颈上皮内瘤变是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，目前临床治疗主要是冰冻疗法、电凝疗法、激光灼烧或锥切、手术锥切以及宫颈切除术等，均存在一定的缺陷，如直接完全破坏病灶表面组织，不能提供进一步的病理诊断，或标本边缘百分之百碳化，无法确定是否切除干净，易丢失局灶性癌变，影响病理诊断，造成宫颈癌的漏诊等。然而，leep刀具有切割迅速、精确，切口自动凝固、出血少，手术时间短，切下的组织未被碳化等优点，故被认为是宫颈上皮内瘤变最好的治疗方法1, 3。此外，对于术后诊断为微小浸润癌、原位癌的病例，还可以对切缘再次取材，确定病灶是否已完全切除，以指导进一步的治疗4。

3．2 并发症的特点和防治

leep的常见并发症为：术中术后出血、感染、颈管粘连或宫颈管狭窄等。手术中发生出血可通过点状电凝止血，避免形成大片状创面，焦痂脱落后造成大出血。术后出血一般发生在 7～14d，本次研究有5例术后10天左右出血较多，给予局部止血海绵止血，阴道填塞碘仿纱布。宫颈管狭窄、粘连与移行区上移及切除病变深度有关，电凝时间过长、凝固坏死组织增多均会增加感染机会和手术后阴道排液量。术前应排除阴道炎症、宫颈感染，术后预防性应用抗生素，控制手术范围和深度以预防子宫颈管狭窄的发生。

3．3 子宫颈活检与leep术后病理对比分析

对于宫颈癌及 cin 的诊断方法,肉眼下对宫颈多点活检较为盲目，并且取材范围有限，阴道镜下多点活检由于将病变部位放大，可以尽可能地取到典型病变部位，所以具有较高的准确性。但是阴道镜检查者的经验会影响到对宫颈形态的评价结果和对活检位置的选择 ,从而影响组织学诊断的准确性。如果阴道镜检查满意 ,可以根据病理结果选择恰当的治疗方法;如果不满意则应行诊断性宫颈锥切。宫颈癌和 cin 多数发病于宫颈移行带,而宫颈锥切将全部宫颈移行带送检 ,所以具有更高的诊断准确性,可以减少甚至防止浸润癌的漏诊 ,从而避免对宫颈癌高级别病变的治疗不足5。本研究表明，leep术后病理与阴道镜下宫颈活检病理结果相符98例，符合率为56.07％(97／173)，降级55例，降级率为 31.79％(55／173)，升级21例，升级率为12.14％(21／173)。因此，leep术不仅能使病人得到了正确的诊断，也使其得到了有效及时的治疗。

宫颈leep术后病理降级55例，，降级率为 31.79％，可能为阴道镜下活检已经将最重的病灶去除。cin i及cinⅱ术前及术后级别上升共21例，升级率占12.14％,分析其原因为：阴道镜下活检取点带主观性，与观察者的经验有关。另外，内生性病灶往往隐匿在颈管内，或年龄较大的病人宫颈移行区退缩回宫颈管，未能观察整个转化区和全部病变。升级的原因也可能是因为环切术范围广且有深度，将病变组织完整切除 。可见锥切时颈管的腺体及柱状上皮的基底部切除是必要的。

宫颈锥切也是一种治疗cin 的较好方法，cinⅱ、ⅲ患者行宫颈锥切或全子宫切除术并不影响治疗效果，所以宫颈锥切术后可不再行其他治疗。对于多点活检诊断为 cin 有子宫切除指征的患者，在全子宫切除术前行宫颈锥切可以排除浸润癌 ,减少盲目地扩大手术范围 ,还有利于医生和患者选择手术方式 ,是经腹、经阴道还是经腹腔镜等。在本研究中，对 173例cin患者行 leep手术，术后随访3个月，tct液基细胞学检查均显示阴性；hpv检测16例持续阳性，其余89例均转阴，转阴率为84.76％。显示leep 可以降低局部hpv持续感染机会6,需对术后高危型

hpv持续阳性的高危人群，应适当增加随访频率7。

本资料表明，在治疗cin方面，leep具有手术时问短、出血量少、并发症少，治愈率高等优点，且术后随访满意。另外，leep术后可再次行病理检查，发现隐匿的更高级别病变，尤其是阴道镜下难以发现的颈管内病变。因此，leep在治疗 cin的同时还可以进一步明确诊断，降低了宫颈侵润癌的漏诊率。

references:

1. 郑波波, 马彬, 杨克虎. leep治疗宫颈上皮内瘤变的meta分析. 实用妇产科杂志 2010:516-519.

2. 乐杰. 妇产科学. 北京: 人民卫生出版社, 2008.

3. 柯然利. leep术在182例宫颈上皮内瘤变及早期浸润癌诊治中的临床意义. 中国妇幼保健 2011.

4. 邓国义, 方芳, 杨开选, 杨沛. 190例宫颈上皮内瘤变的临床诊治分析. 实用妇产科杂志 2007:103-105.

5. 罗春芳, 张纯, 王晖, 刘铭球. 阴道镜图像、阴道镜直视下活检和leep对宫颈上皮内瘤变诊断价值的比较. 实用妇产科杂志 2009:538-541.

6. 申艳. 宫颈上皮内瘤变leep术后检测hpv评价疗效的临床应用探讨. 实用妇产科杂志 2007:513-515.

7. 王欢华, 陈丽, 黄玲, 吴利玲, 陈梅, 黄湘源. 重型宫颈上皮内瘤变leep术后残留和复发的随访. 临床肿瘤学杂志 2010.