改良全面部除皱术 -凯发k8网页登录

【关键词】 额颞部 骨膜下剥离 面部提紧

全面部除皱术是一种常见的美容外科手术。面部尤其是面中部的组织结构复杂、层次深，而且组织结构之间相互联系、互相作用，因而引起面部老化征象的组织结构也复杂^①②③。传统矫正面部老化征象的方法是经耳前切口，在皮下和smas下多层次^④或 smas下深层次剥离^⑤，分层上提复位固定，术式切口较大，术后恢复期长，耳屏前留有瘢痕，而且术中及术后痛苦较明显，且这些方法由于破坏了面中部各层组织结构间的相互关系，仅对某些病例可获得满意的效果。自2000年至2008年，我们采用微创经额颞部行额部帽状腱膜下及面中部骨膜下剥离，松懈、上提，固定面部全层组织，使面部年轻化，术后效果满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共118例，男10例，女108例;年龄32～61岁，平均年龄38岁。全面部除皱术者98例，面、颈部除皱术者20例。合并颈上、颏下皮下脂肪抽吸术者28例。

1.2 手术方法

手术在全身麻醉或局部麻醉加镇静麻醉下进行。 (1)颞面部的分离与smas筋膜悬吊：按设计切开皮肤、皮下脂肪，颞部在颞浅筋膜与皮下脂肪之间钝性分离，面颊部在皮下脂肪与smas筋膜之间分离。面颊上部分离至眶缘，离断颧弓韧带，注意不要损伤面神经颞支。面颊中部要离断颈阔肌皮肤前韧带，下部分离至耳垂沟前6.0～8.0cm;在颞部切口前1.0cm处的安全线外上切开颞膜下注入0.5%利多卡因5ml，在耳轮脚与外眦连线中点面神经颞支处增加注射量，以保护面神经颞支。用剥离子紧贴颞深筋膜剥离一腔隙，在颞深筋膜表面，在颧弓上缘约2cm，与颧弓平行方向切开颞深筋膜浅层约3cm，经颞深筋膜浅层下剥离至颧弓上缘，仅入骨膜下剥离面中部，内至梨状孔，下至上颌骨表面，外达咬肌。重点是将颧弓表面骨膜完全剥离松解。一方面是剥离松解颧大肌、颧小肌和颧弓韧带在颧弓骨膜的起点;另一方面是打通面中部软组织向上提紧和颧弓屏障。当骨膜下剥离至眶下孔附近时，一只手剥离，另一只手的食指压住眶下孔，以保护眶下神经血管束。当剥离松解完成后，用手感觉面中部的活动情况，如有牵拉感，必须在骨膜下继续剥离，直至获得自如。用0号可吸收线在颧突最高点处的颧弓韧带缝合一针，将线两端引入颞中筋膜下，固定在颞深筋膜上。悬吊后，将颞浅、颞中筋膜拉拢缝合，此时见颧部肌肉提紧，鼻唇沟变浅。于颧弓下1.0cm处切开smas筋膜2.5～3.0cm，于耳前切口前1.0cm处纵行切开smas筋膜至耳垂下缘，形成三角行smas筋膜瓣，沿腮腺浅筋膜表面锐性分离至耳垂沟前3.0cm，用0号丝线在筋膜瓣最低处缝合，即向耳屏前悬吊固定(初级悬吊)，去除多余的smas筋膜。将smas筋膜向上折叠缝合数针，充分提紧固定(双重悬吊)，折叠缝合时要遵循“浅而阔”的原则，过深可损伤面神经。(2)帽状腱膜悬吊与皮肤去除：用剥离子于帽状腱膜下行广泛剥离后，离断部分额肌、皱眉肌、降眉肌，用帽状腱膜悬吊引导针穿0号可吸收线悬吊帽状腱膜。引导针自术前设计的左下孔进入帽状腱膜下行至右上孔穿出，穿线后退回帽状腱膜下行至右下孔穿出，于帽状腱膜上潜行经针孔下槽将线挑出。潜行针穿线后再帽状腱膜上行至左下孔出针。右上孔悬吊线的另一端用帽状腱膜上潜行针穿线后，由帽状腱膜下行至左上孔穿出，穿线后由左下孔出针。将额部绷紧，拉紧悬吊线打结，左下针孔用50尼龙线缝合1针。穿线时勿将毛发带入线孔，以免发生感染。额部皮肤分成三等份，沿毛囊生长方向切除多余皮肤，应保持切口部张力，耳前皮肤适量去除。耳屏处皮肤用70号尼龙线缝合，7d拆线;耳轮脚与耳垂前用80号尼龙线缝合，5d拆线^⑥。如术前发现面下1/3 和颈上、颏下皮下脂肪层较厚，可同时行吸脂术，既可去除皮下多余的脂肪组织，又利皮肤收缩，同时达到面下部1/3的年轻化效果。面部术后加压包扎，持续冰敷4h。

2 结果

本组118例患者，术后肿胀消退较快，术后10～12d面部肿胀基本消退。术后4h出现面颊部血肿1例，原因为术中止血不彻底，经清除血肿、电凝止血、加压包扎24h后痊愈;余者未出现其他不良反应及并发症。术后随访本组患者3个月至7年，效果良好，外观年轻自然，满意率100%。

3 典型病例

患者女性，43岁。额部皱纹自年轻时就非常明显。近5年来，面颊部软组织松垂逐渐加重，鼻唇沟加深，皮肤弹性一般，皱纹深度中等。在全身麻醉下行额颞部骨膜下剥离上提术，术后额部皱纹消失，面颊部松垂软组织有效上提，鼻唇沟变浅，达到年轻化的效果。术后随访1年，效果满意。

4 讨论

我们在大量的临床应用中，将除皱术分为全面部和全面颈部除皱的两种方式，45岁以下的患者采用全面部除皱术，45岁以上的患者采用全面颈部除皱术。 除皱术中最难处理的是面中部，面中部软组织的结构复杂，既分层排列，各层之间又纵行的神经血管纤维束互相联系，完成应有的功能(表情运动功能和抗重力功能)。由浅至深的排列是：皮肤、皮下脂肪层、smas、表情肌、面神经、血管、骨膜。保持面中部各层组织正常形态和位置的支持结构是表情肌和维持韧带(retaining ligaments)。表情肌、smas、皮肤组成一个解剖功能单位，表情肌的运动通过snas传递给皮肤，使皮肤既保持正常张力，又产生不同的表情运动。如表情肌的位置和张力发生改变，对皮肤软组织的支持力也下降。随着年龄的增加，颅骨的骨质脱钙，体积缩小，骨性隆起(如眉弓，颧弓)降低。表情肌(颧大肌，颧小肌)既有颧弓的附着点下移，又有肌肉的运动和支持力下降，导致软组织下垂。维持韧带可保持面中部软组织在正常解剖位置发挥重要抗重力作用。维持韧带可分为骨皮韧带和支持韧带，骨皮韧带起于骨膜，止于真皮，如颧弓韧带;支持韧带是深、浅筋膜间的筋膜融合而成的纤维束，通过纤维膈止于真皮，如咬肌皮韧带。随人体老化，维持韧带的结构也老化，抗重力作用减弱，导致面中部全层软组织移位、松垂，显现老化征象。面部老化的表现既有组织松垂、移位，又有皮肤皱纹^⑦。矫正面中部由于组织松垂、移位而导致的老化征象(如鼻唇沟加深，颊部赘肉)的有效措施，是恢复深层支持结构的支持作用，达到恢复面中部整体软组织的正常位置和形态，获得年轻化的效果。有效矫正面部老化组织松垂、移位，其实质是组织提紧术，分离平面越深，范围越大，被提紧的软组织越多，范围越大，提紧效果也越好^⑧⑨。同时，我们认为有效的组织提紧术，既要在深层次广泛剥离、松解，又要打通组织向上提紧的屏障，而颧弓部就是面中部骨膜下剥离向上提紧的屏障^⑩。经颞部骨膜下剥离面中部，既可使颧弓、颧骨、上颌骨表面的起点剥离、松懈，使面中部软组织整体自由移动;又可打通颧弓屏障，使面中部软组织向颞部提紧复位，并缝合固定于颞深筋膜表面，达到年轻化效果。

本方法的优点：(1)在帽状腱膜下行广泛剥离后，进行帽状腱膜悬吊固定，有效地上提并固定了额部，手术前后对比显著，而且效果持久。(2)由于手术是经颞部进入面中部骨膜下，使颧弓表面剥离松懈充分，颧弓屏障被打通，这是经口内切口或下睑缘切口进入骨膜下剥离不能完成的。(3)剥离层次在骨膜下，保持了面中部各层软组织间正常的解剖关系，术后效果年轻自然(包括面部表情肌的运动、反应均自然)。(4)免去了大的冠状切口和耳前切口，术后耳前没有手术切口痕迹，耳垂不变形，实现了微创的面部除皱术，易被人接受。面中部各层软组织间正常血液循环没被破坏，术后肿胀消退快。(5)骨膜紧硬、强韧，能带动面部整体软组织提紧、缝合、固定，骨膜与骨愈合后，效果可靠，维持时间长。(6)术中可以同时行面下、颏下和颈上吸脂术^⑾，既可去除皮下多余的脂肪组织，又可在皮下潜行剥离，利于皮肤收缩提紧，达到面1/3年轻化的效果。

外科手术的原则是不同的病例要选择不同的手术方法，而术者选择方法是既要适合病例，又要考虑自己的手术经验和熟练程度。面中部骨膜下剥离都是盲视下进行，既要剥离松解彻底，又不能破坏其他组织，才能避免并发症的发生。此方法是将面中部骨膜下剥离、松解后，将整体软组织向上提紧。所以，只适合于面中部老化以组织松垂为主，软组织弹性尚可，皮肤表面皱纹中度明显的患者，不适合皮肤表面皱纹深，软组织弹性差的患者，也不适合那些要求术后皮肤上提非常紧的患者。

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