改良脑室—心房分流术治疗脑积水 -凯发k8网页登录

【摘要】目的:探讨改良脑室-心房(v-a)分流术在脑室-腹腔(v-p)分流术失败的脑积水病人中的应用价值。方法:对20例多次行v-p分流术失败的病人应用颈内静脉穿刺术，通过8f导管鞘将v-a分流管引至右心房，实现v-a分流术。结果一次操作成功19例(95%);另1例调整分流管心房端后分流通畅。随访时间2～20个月，平均8个月;头颅ct复查均见脑室明显回缩，病人临床症状消失，恢复日常生活及工作，均达临床治愈。结论:对于行v-p分流术失败的病人应积极改行v-a分流术。改良v-a分流术是一种微创治疗方法，不影响局部血液循环，操作方法简便，无明显并发症。

【关键词】脑积水 脑室腹膜分流术 脑室心房分流术

脑室-腹腔(v-p)分流术是目前治疗脑积水的首选方法，但其再手术率高，常常需多次进行分流管调整或拔除后再植，加重了病人的痛苦和经济负担。2004年6月～2006年10月，我们对20例行v-p分流术失败的脑积水病人采用改良微创脑室-心房(v-a)分流术进行脑室颅外分流，效果良好，现介绍如下。

1 、对象与方法

1.1 一般资料 男12例，女8例;年龄18～63岁，平均43岁。曾行v-p分流术或分流管腹腔端调整术3～8次，平均4次。脑积水原因：颅脑外伤15例，动脉瘤性蛛网膜下腔出血5例。临床表现：头痛17例，恶心、呕吐14例，反复发热9例，意识障碍14例，步态不稳8例，遗尿12例，腹部膨隆9例，腹肌紧张8例，腹痛13例，腹部包块3例。再手术原因：分流管腹腔端包裹7例，包裹性积液5例，腹腔感染4例，脑脊液蛋白定量高3例，反复腹痛1例。

1.2 术前准备 本组病人术前均行头颅ct或mri检查，确诊脑积水v-p分流术失败，并进行术前评估。腹腔感染或颅内感染者及时拔除分流管，加强抗感染治疗，待3次脑脊液常规检查提示细胞数正常后手术。

1.3 手术主要器械 颈内静脉穿刺采用7号中心静脉穿刺包;分流管为合适压力的成人抗虹吸脑室腹腔分流管(medtronicneurosurgerydelta)或一般的脑室腹腔分流管，8f导管鞘(介入治疗穿刺股动脉用，其管径大于分流管管径，可保证分流管顺利穿过)。

1.4 手术操作方法 头部操作与经典手术相同。颈部操作：全麻下，病人平卧位，右肩下垫一薄垫，使肩及枕呈过伸位，头转向左侧，使静脉充盈以防止空气栓塞。取胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者构成的三角区顶点为穿刺点。在穿刺点内侧，用左手食指摸清颈动脉搏动，保护颈动脉，右手持内有肝素盐水的穿刺针，针头指向同侧乳头或锁骨头内侧、与冠状面呈30°角穿刺，边进针边抽吸，进针约2.5～4.0cm即可刺入颈内静脉，见暗红色静脉血液回流，说明穿刺成功，记录此时穿刺针前端至皮肤的长度(l)。固定穿刺针并插入导引导丝至预计深度，退出穿刺针后，8f导管鞘沿导引导丝进入的长度(l1)应大于l约1～2cm，固定导管鞘，将导引导丝退出。注满肝素生理盐水的分流管心房端沿导管鞘进入颈内静脉。分流管头端连接中心静脉压的测压计，通过对中心静脉压的观测，调整心房端分流管至合适长度，撤出导管鞘(撤退时应边撤边送分流管，防止分流管脱出)，剪去头端多余的分流管，与阀门相连接的处理方法及脑室端穿刺置管同经典手术。穿刺点处皮下深筋膜用小针细丝线缝合固定分流管，防止其渗血及脱出。

2、结果

本组一次操作成功19例(95%);另1例分流后效果不明显，术中再次检查见分流管在颈内静脉进入右心房处弯曲折叠，调整后分流通畅。本组切口均ⅰ期愈合，无颈部切口出血、血气胸等并发症发生，无颌面颈部或上肢静脉血流受阻情况。随访2～20个月，平均8个月。头颅ct复查示分流管位置合适，脑室较术前明显缩小，均恢复至接近正常大小;病人临床症状消失，恢复日常生活及工作，均达临床治愈。

3 、讨论

分流管阻塞是v-p分流术失败最常见的原因，在v-p分流再手术病例中占80%以上①。本组导致分流管腹腔端堵塞的最主要原因为大网膜包裹、包裹性积液，其次为腹腔感染、脑脊液蛋白定量高等;1例病人反复腹痛，考虑是脑脊液刺激腹膜造成的。为防止分流管在腹腔内被大网膜黏连包裹，我们曾在镜下将腹腔分流管固定在肝膈间隙，但临床发现：由于分流管在肝膈间隙不移动，仍有被周围软组织黏连包裹导致堵塞的情况发生。对v-p分流术后反复感染的病人，我们认为：必须拔除分流管，才可彻底控制感染。此时，若发生急性脑积水，可同时行额角穿刺外引流。但即使控制感染后再行v-p分流术，仍容易发生黏连包裹堵塞分流管或腹腔感染。此外，我们还发现：对脑积水v-p分流术失败后反复调整或更换分流管的病人，每次恢复程度均难以达到上次调整前的状态。因此，对于v-p分流术后分流管多次堵塞的病人，不断调整分流管腹腔端还是选用其他脑室颅外分流方法，已成为神经外科医生关注的问题②。由于v-a分流术需将分流管永久留置于心脏内，干扰心脏生理环境，有引起心脏骤停的危险及一些其他心血管并发症的可能，以往认为只适用于不能行v-p分流术的病人。本组均在v-p分流术失败的情况下改行上述改良微创v-a分流术，术后病人反应轻，无明显并发症。因此，随着分流管材料的改进和可选用抗生素种类的增多，对多次v-p分流失败的病人，应积极果断地采取v-a分流术。

传统v-a分流术在放置心房分流管时，需在颈部做一切口，解剖分离出颈内静脉和面总静脉，经面总静脉近端插入分流管达颈内静脉、无名静脉、上腔静脉至右心房，术中操作复杂，路径长，且有损伤颈内静脉、面总静脉引起出血的风险;另外，颈部切口也影响美观。如采用颈外静脉插入分流管，由于颈外静脉有两个静脉瓣，分别位于锁骨上4cm和颈外静脉与锁骨下静脉的汇合处，且颈外静脉进入锁骨下静脉时呈直角，分流管在该处较难通过，有被送向血管远端的可能，故存在术中不易控制的缺点。

为此，我们对经典v-a分流术进行了改良，取得了较好的疗效。右胸膜顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是可选择的最佳途径。与传统术式比较，改良的v-a分流术仅需在颈部穿刺进入颈内静脉，创伤小、操作简单，路径短、愈合快;同时我们应用8f导管鞘，在不改变原分流管前端结构的情况下，将分流管经导管鞘安全顺利送至右心房。以往通过剪掉分流管带裂隙的盲端后经导引导丝送入心房，这样破坏了分流管的完整性，增加了心房内血液通过断端反流或形成血栓的危险。王秋华等③曾报道2例v-a分流术后病人，在低头憋气用力时突然出现头疼、呕吐甚至晕倒，头颅ct发现侧脑室内有血液，考虑心房血液反流至脑室。改良的v-a分流术没有破坏分流管的完整性，能有效避免这一危险，本组随访中未见类似事件发生。

我们认为，v-a分流术需注意以下几点：①有肝硬化等腹腔内病史者，不适合行v-p分流术，可考虑v-a分流术。②对于v-p分流术后分流管腹腔端反复堵塞调整不良者应及时改行v-a分流术。③反复腹腔感染的病人应及时拔除分流管，控制感染后改行v-a分流术。④怀疑颅内感染的病人，术前至少检查3次脑脊液细胞数全部正常后方可手术。⑤对v-p分流通畅，但反复腹痛的病人，可改行v-a分流术。v-a分流术的禁忌证：①心功能不全、先天性心脏病、肺动脉高压或呼吸系统疾病者。②颅内感染未控制或颅内出血。③脑脊液含有絮状物等有形物质。④头部、颈部及胸部皮肤有感染者。此外，操作过程中应严格注意防止气栓及血栓的形成。

通过本组经验我们认为，改良的v-a分流术有以下优点：①采用8f导管鞘将分流管引入右心房，保证了分流管的完整性，有效避免断端反流或形成血栓的危险。②v-a分流术只需做头、颈部两处切口，术野小，创伤较轻微，感染机会较少。③手术区域的局部解剖结构简单，手术操作较易掌握。④手术成功率高。⑤并发症及后遗症发生率低。⑥缩短住院周期，节省病人费用，具有良好的社会效益。因此，对v-p分流失败者，应积极果断改行微创改良式v-a分流术。

【参考文献】

[1] cozzens j w, chandler j p. increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter [j]. j neurosurg, 1997, 87(5): 682-686.

[2] 周东, 詹升全, 李昭杰, 等. 脑室-心房分流术治疗脑积水的再评价 [j]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(8): 374-375.