改良式子宫被带式缝合术治疗剖宫产术中大出血的应用体会 -凯发k8网页登录

【摘要】目的：探讨剖宫产术中宫缩乏力性大出血时，采用改良式子宫背带式缝合术的效果及应用价值。方法：回顾性分析我院23例剖宫产术中宫缩乏力性出血病例采用改良式子宫背带式缝合术患者的临床资料，观察止血效果。结果：23例治疗后宫缩均好转，出血停止。无1例因血液循环不良或再出血而再次手术或子宫切除，无并发症发生。结论：子宫背带式缝合术具有简单、止血迅速可靠、安全易行，明显降低子宫切除的发生率且无并发症发生，是治疗剖宫产术中宫缩乏力性出血行之有效的止血方法。

【关键词】剖宫产 术中出血 宫缩乏力 被带式缝合

随着剖宫产率逐年上升，术中出血也相应增多。我们应用子宫背带式缝合术止血迅速可靠，安全易行，明显降低子宫切除的发生率。现报告如下。

资料与方法

本组收治剖宫产术中宫缩乏力性出血患者23例，平均年龄32.9岁(19～44岁)，妊娠周数38～41 3周。剖宫产术中均是在娩出胎盘时发生大出血，继而子宫收缩乏力持续出血。经子宫局部注射及静滴缩宫素，双手按摩子宫约5分钟，胎盘剥离面渗血处8字缝扎，同时舌下含服卡孕栓，若无效，立即采用改良式子宫背带缝合术。23例中有9例是在术中出血约500ml时出血已明显减少。为预防术后迟发型宫缩乏力性再出血，我们预防性应用此术，术后无再继续出血，无腹痛等明显不适，效果良好。

手术方法：将子宫托出腹腔，先试用两手加压估计被带式缝合潜在成功的机会，加压后若出血能控制，即行改良式子宫背带式缝合术。缝合完成后由助手双手纵向挤压子宫，缓慢渐进性拉紧锋线的两端后打结，使子宫缩小呈纵相压缩状，观察无继续出血或出血基本停止，缝合关闭子宫切口。

结果

23例剖宫产术中因宫缩乏力大出血患者，经改良式背带缝合术治疗均有效，其中21例缝合完成后即止血，2例缝合完成后仍有少量活动出血，持续30～60分钟停止，无1例子宫血液循环不良或再出血而行剖腹探查或子宫切除。产后门诊复查b超，子宫大小形态无异常，月经复潮者无痛经等不适，在术后10个月、1年分别因早孕行人流术者2例。

讨论

剖宫产术是妇产科最常见的手术，是解决难产、产科并发症、合并症的主要手段。随着剖宫产率逐年上升，术中出血也相应增多。剖宫产较阴道分娩的出血量多1倍。出血是导致我国孕产妇死亡的首位原因。宫缩乏力致产后出血是产后出血中最常见的原因，占90%，是产后出血的高危因素。因其引起的出血常为暴发性，易发生失血性休克，来势凶险，危及产妇的生命。产后出血是胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500ml。引起产后出血的原因大致分为宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍等，其中宫缩乏力最为常见。为了避免和减少各种不良情况的发生，应加强临床监测和护理，如加强心理护理，稳定产妇情绪，消除紧张、焦虑因素，可避免因紧张焦虑导致儿茶酚胺分泌增加诱发的继发性宫缩乏力导致产后出血的发生。因此，要根据引起宫缩乏力致产后出血的原因作相应处理，使产妇安全顺利度过此阶段。

背带式缝合术是1993年英国miltonkeynes医院报道的一种新的外科手术控制产后出血的缝合方法，称之为b-lynch缝合术^①。现在被形象地称之为背带式缝合术。此缝合术原理：为减少盆腔动脉压，机械性纵向挤压子宫平滑肌使宫壁的弓状血管有效的被挤压，血流明显的减少减缓，局部加压后易于使血流凝成血块而止血。同时因血流减少子宫缺血刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血^②。

改良式子宫背带缝合术是在b-lynch基础上做如下改进^③，将络制肠线改成进口可吸收线，线质好，有韧性，打结牢固，我们医院使用1-0号可吸收线，原来缝线是由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，缝线游离于子宫表面，改良式缝合术是子宫前壁、宫底、后壁、各缝合1针，从而避免了缝线从子宫上滑脱及子宫收缩后形成圈套发生肠管嵌顿的可能，而且缝线均不穿透蜕膜层，更有利于缝线的吸收，避免发生感染。我们的经验是，若术中见子宫偏小可不缝宫底处1针或宫底前后壁的2针，术中可根据子宫的形态、大小灵活加减褥式缝合的针数，单侧可逢1～3针不等，只要起到背带在子宫收缩后不滑脱，防止肠管嵌顿和损伤即达到改良式子宫背带缝合术的目的而又适当减少了手术时间。本组病例中有7例是子宫单侧只缝了1针，6例只缝了宫体前后壁的两针，术后未发现肠管嵌顿及损伤。

术前应挤压子宫充分估计止血成功的潜在机会，缝合前应下推膀胱以免损伤膀胱，术中进针不要靠宫颈边缘太近以防损伤子宫及引起血肿，子宫前后壁进针应相对应，若为前置胎盘病例则在子宫切缘下方进针时，可适当向下缝，以使胎盘附着处宫壁受挤压而止血。术中一定要配合缩宫素的应用，以保证子宫处于收缩状态，术后继续应用宫缩剂以巩固疗效。

相对于其他保守性止血方法，改良式子宫背带缝合术具有操作简单，手术时间短、止血迅速、可靠，损伤小，副作用小及保留子宫等优点。本组资料证明了该术式对月经恢复无影响，对再次妊娠无影响，并且无痛经、子宫复旧好，未发现肠管嵌顿等并发症。具有实用价值，值得推广。临床上我们的体会是应用越早，效果越好，当出血时间长，并发dic、休克后成功率会降低，剖宫产术中胎盘娩出后出现子宫收缩乏力引起出血>500ml和有出血倾向等高危因素存在的病例可预防性应用此术，可有效降低产后出血的发生率，提高产科质量。另外，我们认为若出现所有保守治疗方法均无效的危急情况下，果断行子宫切除术仍是不可缺少挽救生命的治疗措施。

【参考文献】

[1]曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,802.

[2]wax jr,chawnell jc,nandersloot ja.packing of the lower uterine segment new approach to old technicre.int j gynecol obstet,1993,43(2):197-198.

[3]骆亚平,李国选,户瑞丽.改良b-lynch缝线术在宫缩乏力性产后出血中的应用.实用妇产科杂志,2006,22(9):559-560