“经自然腔道无疤痕”的腹腔镜胆囊切除术 -凯发k8网页登录

经自然腔道内镜手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，notes)简介：

即通过一条长的可弯曲的内镜，经患者的口、阴道、尿道、肛门等自然腔道进入体内，穿刺胃、阴道、膀胱、结直肠、食道等脏器进入腹腔和胸腔进行手术，术后患者腹壁无手术切口和疤痕，实现了“无疤痕”(noscar)和微创、更加美观的效果。但由于受设备、器械所限，加之技术难度高，存在腹腔感染和脏器穿孔的风险，notes技术难以在临床广泛开展。我们自2008年11月开展了经脐入路单孔腹腔镜技术(embryonicnaturalorificetransumbilicalendoscopicsurgery,enotes)，同样达到了腹壁无瘢痕和较好的美容效果，但较notes技术难度和手术风险大为降低，可望成为有前途的新型腹腔镜技术。

经自然腔道内镜手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，notes)的优点：

术后腹壁不留手术瘢痕、疼痛轻，但这项技术难度极大，对设备和手术器械要求高，在腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、防止腹腔感染等方面还有待改善，故大多处于实验研究阶段，尚未广泛应用于临床。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的不足之处：

(1)器械置入部位集中，难以形成操作三角，相互干扰影响操作;(2)操作器械与腹腔镜几乎平行，器械之间容易发生相互遮挡，影响手术视野;(3)操作受患者体形影响较大，如肥胖、身材较高的患者，常规腹腔镜手术器械的长度难以达到要求[14]。

1资料与方法

1.1临床资料本组6例中男2例，女4例。27～45岁，平均33岁。其中胆囊息肉4例，胆囊结石2例。病例选择标准：胆囊良性病变，无严重炎性发作及其他严重合并症。

1.2手术方法术前准备及麻醉同常规腹腔镜胆囊切除术。采用两种方法建立腹腔镜操作通道及维持气腹。第一种方法：于脐孔下缘做一1.5cm弧形切口，将1.5cm穿刺套管捆扎无菌手套的腕部置入腹腔，于手套指部顶端切开并置入穿刺套管，严密固定切口以防漏气;第二种方法：截取“t”形管长臂一段绕成环形，直径约1.5cm，将手套腕部返折并包住该段“t”管，然后经脐部切口置入腹腔，其他穿刺套管及器械置入同第一种方法。使用5mm腹腔镜及直弯操作器械。穿刺及器械置入见图1～3。用电凝钩打开胆囊系膜前后层，解剖胆囊三角，充分游离胆囊动脉、胆囊管，分别上钛夹夹闭并切断，将胆囊自胆囊床剥离。取出标本，皮下缝合脐部切口恢复其形态。

2结果

6例手术均获成功。第1例手术时间为189min，第2、3例手术时间约90min，后3例为50～60min。未放置引流管，术后无出血及胆漏等并发症发生，清醒后即饮水，第2天出院，术后两周复查，脐部无明显手术瘢痕，术后腹部效果见图4、图5。

3讨论

2002年，印度的rao[1]率先报道了第1例notes手术，并成功完成了经口腔阑尾切除术的动物实验。2004年美国kalloo等[2]首先提出了经自然腔道手术的概念。此后，诸多学者相继开展了大量有关notes的实验与临床研究[35]。经脐入路手术是另一种腹壁无瘢痕手术技术。1997年navarra等最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，此后经脐腹腔镜手术逐渐开展起来。目前，经脐单孔腹腔镜技术已应用于卵巢囊肿切除术[6]、子宫及输卵管[7]和卵巢切除术、阑尾切除术[8]、肾切除术[9]、meckel憩室切除术[10]、右半结肠切除术[11]等领域。我院自2008年11月至今已成功完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术6例，效果满意。

3.1腹腔镜操作通道的建立及器械的置入早期开展的经脐单孔胆囊切除术多采用三通道穿刺套管，后改良为脐部双通道加肋弓下辅助操作孔的两孔腹腔镜胆囊切除术[12]，即在右肋弓下将缝针经皮穿刺缝合胆囊底，牵引胆囊完成胆囊切除。但该手术方法难以调节牵引部位，剥离胆囊等手术操作较困难，手术时间长。我们在动物实验的基础上，经过探索研究，利用现有技术条件，研制了两种简单易行的建立操作通道及维持气腹的方法。这两种方法同其他穿刺方法相比具有以下优点：(1)脐部切口较小，创伤小;(2)手术操作空间相对增加，操作灵活方便，由于通过手套指部置入器械，使得器械之间的距离明显增加，相互干扰减少;(3)避免使用特殊穿刺装置及设备，手术费用大大降低，患者易接受。

3.2经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的优势本组6例患者术中未放置引流管，术后无出血及胆漏等并发症发生，清醒后即饮水，第2天出院，术后无明显不适。两周后复查，脐部无明显手术瘢痕。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在达到微创效果的同时，大大降低了与切口相关的并发症发生率，如：切口疝、切口感染等[13];术后疼痛轻，减少了术中、术后麻醉药物及镇痛药物的用量;住院时间短，住院费用减少。

3.4手术器械的改进由于手术操作在单孔条件下进行，因此腹腔镜和各种操作器械几乎平行进入腹腔，造成操作困难，为此我们采用可弯曲的抓钳、分离钳、剪刀及可弯曲的5mm腹腔镜等，上述器械具有多个关节，能较为灵活的改变方向，调整手术视野，克服了单孔操作器械置入空间狭小的不足，从而保证了操作的灵活性[15]。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术避免了notes存在的空腔脏器穿刺孔闭合困难、腹腔感染等并发症的问题，技术难度大为降低，并且具有notes优点，腹壁几乎无明显手术瘢痕，美容效果满意。随着穿刺装置、手术器械的完善及经验的积累、操作技术的提高，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术将越来越展示出其优越性，极具推广价值，将成为主流的腹腔镜胆囊切除术。