腹腔镜胰体尾切除术的临床应用 -凯发k8网页登录

【摘要】目的:探讨腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,ldp)治疗胰体尾肿瘤的临床价值。方法:2002年6月～2004年12月行ldp的患者4例(保留脾脏1例),平均年龄

39.8岁(31～48岁)。其中胰腺体尾部实性占位2例,囊实性占位2例。结果手术均在全腹腔镜下一次成功,平均手术时间305min(95～465min),平均出血140ml(50～300ml)。1例发生胰漏,经保守治疗痊愈。术后平均住院9.8d(5～18d)。结论ldp创伤小,是治疗胰体尾肿瘤安全、可行的方法。

【关键词】胰腺肿瘤;腹腔镜;胰体尾切除术

近年来,随着设备的不断改进和技术的不断成熟,腹腔镜技术正逐步应用到胰腺外科。但腹腔镜胰腺手术设备要求高,操作难度大,目前在国内尚未普遍开展。自2002年6月至2004年12月共施行腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,ldp)4例(其中保留脾脏1例),现报道如下。

1、资料和方法

1.1 病例资料

本组4例,皆为女性,平均年龄39.75岁(31～48岁),术前症状包括:查体发现胰尾占位1例,左上腹隐痛1例,上腹部饱胀2例。平均病程10.5周(2～24周)。查体:2例无阳性体征,2例左上腹可触及巨大质硬固定之包块,压痛。术前b超:1例胰尾部探及等回声包块,1例胰尾部稍高回声包块,2例胰尾部可探及无回声包块,后壁稍高回声(见图1)。术前ct:2例可见胰尾部巨大低密度包块、后壁高密度影,后壁包块动脉期、静脉期均明显强化,脾约7单元,其中1例动脉期及静脉期脾下极未见强化(见图2);另2例胰尾部可见高密度包块,动脉期、静脉期均明显强化。肿块平均直径8.3cm(2～15cm)。肿瘤标记物检验:1例ca199为539.5u/ml,ca125为112.6u/ml,其余3例阴性。

1.2 手术方法

均采用气管插管全身麻醉。患者左侧垫高约30°,右臂上举固定。术者和持镜者立于患者右侧,另一助手立于左侧。

4例手术均在全腹腔镜下进行,其中4孔法3例,5孔法1例(保留脾脏)。脐上缘为观察孔,主操作孔在左锁骨中线肋缘下2cm(直径10mm),副操作孔在右腹直肌外侧缘肋弓下缘(直径5mm),另一辅助操作孔在左腋前线肋缘下2cm(直径5mm),若情况需要,可在剑突下增加一辅助操作孔(直径10mm)。

常规建立气腹及操作空间后,先全面探查腹腔。再以超声刀切开胃结肠韧带,探查胰腺及肿块,必要时可用气腹针穿刺囊肿前壁吸出部分囊液减压以利于探查。根据探查结果决定进一步手术方案。

ldp的手术步骤包括:于胰腺上缘分离出脾动脉干夹闭;再分别离断脾结肠、脾胃、脾肾及脾膈韧带;然后于胰体后方分离出脾静脉夹闭,将胰体尾连同肿块抬起,以endogia切断。

保脾胰体尾切除的手术步骤包括:于胰腺上缘分离出脾动脉干,以输液导管向上轻轻牵开;于胰腺后方分离出脾静脉,仔细轻柔分离切断汇入脾静脉的小血管;切断胰尾与脾门之间的结缔组织,将胰体尾完全游离,再以endogia切断。

切除之标本装入一次性取物袋自左上腹扩大的戳孔中取出(见图3、4)。常规于胰床及脾窝各放置1根粗乳胶引流管自左上腹戳孔中引出。各戳孔以可吸收线皮内缝合。

2、结果

平均手术时间305min(95～465min),平均出血量140ml(50～300ml)。术后1d拔除尿管,下床活动;4d(3～5d)排气,排气当天拔除胃管,次日给予流质饮食,1d后改为半流饮食。其中3例体温正常,腹腔引流液量逐渐减少至30ml以下,分次拔除腹腔引流管后,于术后5～9(平均7.1)d出院。另1例进食后出现发热,腹腔引流液淀粉酶明显升高,考虑胰漏;经过禁食、抑酶及b超引导穿刺置管引流后治愈,于术后18d出院。

术后病理报告:副脾1例,胰岛细胞瘤1例,胰腺囊腺癌2例。

3、讨论

胰腺属于腹膜后位器官,与脾血管、肠系膜血管及多个重要脏器毗邻,手术难度较大,因而腹腔镜胰腺手术与其它手术相比开展较晚,且种类局限于晚期胰腺癌分期、囊肿引流等较为简单的手术。近年来,超声刀等新器械的出现及操作技术的不断成熟,使腹腔镜胰腺切除术成为可能。

1994年ganger^①等首先报道了腹腔镜胰十二指肠切除术,但该手术难度大、耗时长、风险大,未能得到广泛的开展。1996年cuschieri^②首先报道了ldp,引起广泛的关注。目前该手术已可用于治疗:(1)各类胰体尾良、恶性肿瘤,如:囊腺瘤、囊腺癌、胰岛细胞瘤等;(2)病变主要集中于左半胰腺症状明显的慢性胰腺炎;(3)慢性胰腺炎合并胰体尾囊肿。

由于脾脏和胰腺的特殊关系,一般在行ldp时需要同时切除脾脏。然而脾脏毕竟是人体的重要的免疫、造血器官之一,因而有学者主张尽量保留脾脏。ganger等^③1996年报道了9例保留脾血管及脾脏的ldp,其中3例中转开腹。vezakis等^④1997年报道了6例切除脾血管而保留脾脏的ldp,2例中转开腹。我们认为应根据术前影像学检查及术中探查结果决定是否应该保留脾脏。本组有3例术前拟诊为恶性肿瘤,其中2例因胰尾巨大囊实性肿块压迫脾血管,引起脾脏增大,因而同时行脾切除。另1例肿块较小,良性可能性大,术中则保留了脾脏。

目前,国内外尚没有成功开展该手术大宗病例报道。tagaya^⑤等综述18篇报道了该手术47例,平均手术时间为249min(80～470min),平均失血429ml(100～1800ml),平均住院时间为9.5d(3～60d)。6例中转,3例发生胰瘘,2例脾梗塞,2例脾床积液,1例肠梗阻。国内叶建宇等^⑥报道11例腹腔镜胰体尾(保脾)切除术(其中9例为作者在英国利兹大学作为一助参与手术),其中中转开腹2例,其余9例平均手术时间5.5h,术后有2例出现胰漏,经保守治疗治愈。edwin等^⑦施行该手术17例(5例保脾),术后平均住院5.5d。kellogg^⑧认为腹腔镜胰体尾切除是安全、可行的,但要求术者具备丰富的胰腺外科经验和熟练腹腔镜技术。

预防术中出血和术后胰漏应该做到:(1)首先分离夹闭脾动脉,减少游离脾脏过程中的出血,因其位置比较固定,处理一般并无困难。(2)手术的关键在于处理脾静脉。尤其是保脾手术,需要切断汇入脾静脉的小血管,更应该仔细操作。一旦损伤则造成难以控制的大出血,往往需要中转开腹处理。(3)只要成功处理了脾血管,借助超声刀游离脾脏并无困难。本组有2例由于肿瘤压迫脾门血管,导致脾周韧带中的血管明显增粗曲张。我们采取术中分离出较大血管而后以clip夹闭的方法,未发生明显出血。(4)手术结束前应仔细探查胰腺残端,若见到明显的胰管,应予以缝合。常规于胰床放置引流。(5)术后应保持引流管通畅,若发生胰漏,可应用生长抑素、65422等药物治疗,一般均可治愈。

总之,腹腔镜胰体尾切除与开腹手术相比具有创伤等优点,值得在临床工作中进一步推广。

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