“经自然腔道”腹腔镜手术的现状，案例和展望 -凯发k8网页登录

经脐单孔腹腔镜技术(naturalorificetransumbilicalsurgery，notus)是目前国内临床刚刚开始开展的一种微创手术。notus是经脐置入带有多个操作孔道的穿刺管，通过操作孔道置入手术器械完成手术操作，标本经脐孔取出。其手术切口位于脐部，因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，可达到令人满意的美容效果。

1经脐单孔腹腔镜外科技术的发展过程

1.1手术的发展从传统的腹腔镜手术到单孔技术并非一蹴而就，以胆囊切除术为例，经历了从经典的4个切口手术到微型腹腔镜手术[1]、3切口[2]、2切口手术[3]，最终成功实施单孔手术的过程。下面是各种经脐单孔腹腔镜手术的首次临床报道资料：

1969年cliffordwheeless[4]首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术，wheeless在2年内对85名门诊患者在局麻下进行该手术。随后又为2600多名患者进行了这项手术，取得了令人满意的美容效果。

1991年pelosi等[5]采用单孔技术成功实施了子宫及双侧输卵管卵巢切除术。这是第一例单孔多脏器联合切除手术。

1992年pelosi等[6]首先报道了25例单孔腹腔镜阑尾切除术。

1997年navarra等[7]最早报道了10例经脐单孔胆囊切除术。

2007年cobellis等[8]报道了首例腹腔镜辅助的经脐单孔meckel憩室切除术。

2007年rane等[9]首先报道了1例经脐输尿管切开取石术。

2007年raman等[10]最先报道了经脐单切口的3例腹腔镜肾切除术，包括1例肾透明细胞癌和2例良性无功能肾，该技术开始应用于恶性肿瘤的治疗。

2008年desai等[11，12]首先报道了经脐单孔肾盂成形术及前列腺切除术。

2008年kaouk等[13，14]报道了一系列的泌尿外科经脐单孔腹腔镜手术：肾脏冷冻疗法2例，楔形肾活检1例，根治性肾切除1例，骶骨阴道固定术4例，曲张静脉切除4例。

2008年gill等[15]报道首次成功实施4例活体肾移植供者经脐单孔供肾切除术。

2008年11月13日齐鲁医院胡三元教授等为1例胆囊结石患者成功实施了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，至今已成功完成3例。

此外，经脐单孔腹腔镜技术还应用于袖套胃切除术[16]、胃捆扎术[17]、右半结肠切除术[18]等。

1.2器械的改进单孔腹腔镜技术的兴起带来了相应器械的研发，以下是文献资料中描述已用于临床的单孔手术器械：uni-x：呈倒锥形，有3个器械入口，可插入5mm器械。橡胶活瓣可防止气体漏出。unix通过缝合于筋膜层固定。脐部切口长度15-35mm。已应用于经脐单孔肾活检、根治性肾切除[13]、曲张静脉切除[14]、右半结肠切除[18]等。

rport：呈盘状，切口长度15～25mm，可容纳2个5mm及1个12mm器械。通过内外环固定于腹壁。用于防漏气的活瓣由热塑弹性体制成，已应用于腹腔镜经脐单孔胆囊切除[19]、前列腺切除[12]、睾丸固定术、睾丸切除术、输尿管切开取石术、肾切除[20]、肾盂成形术[11]等。

gelport：呈盘状，由内外环组成，切口10～25mm，gelport下的数层抗菌防水防护膜可防止气体漏出，能够插入3-5个器械，避免了因器械少显露困难而需要缝线悬吊的情况。已用于腹腔镜经脐经膀胱的前列腺摘除[21]及根治性肾切除[22]等。

其他器械：包括可弯曲的内镜、抓钳、持针器、剪刀等。

2经脐单孔腹腔镜技术的思考

2.1优势单孔手术脐部切口长约10～20mm，体表无明显手术瘢痕，因手术切口可被脐孔皱襞所掩盖，具有令人满意的美容效果;可降低切口相关并发症发生率，如：切口疝、切口感染等;减轻术后疼痛，减少了术中、术后麻醉药物及镇痛药物的用量，住院时间短，住院费用减少，如胆囊切除术患者可于术后第2天出院。与自然腔道内镜手术notes相比，具有手术环境无菌，可应用现有器械，学习时间短等优点。

2.2局限手术操作较困难，因器械置入部位集中，难以形成操作三角，器械相互干扰影响操作及手术视野。器械和光源同轴在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断。受操作孔道数目限制，手术部位或邻近脏器的牵引有一定困难。操作受病人体型影响较大，如肥胖病人、身材较高患者手术较为困难。

2.3手术技巧如胆囊难以取出可先抽尽胆汁。对于胆囊显露困难及初学者，可采用腹壁悬吊胆囊法，即经肋弓下穿刺克氏针，通过胆囊底向上悬吊和牵引胆囊，显露胆囊三角。如显露不满意可穿刺胆囊壶腹向外侧牵引，进一步显露胆囊三角。应用可弯曲的抓钳、分离钳、剪刀等器械可形成操作三角，使操作更加方便，手术效率显著提高;使用尖端可弯曲的5mm腹腔镜能保证良好的手术视野;使用不同长度的器械，可减少体外控制手柄部位的相互干扰。也可设计比较隐蔽的、流线型的手柄应用于临床。专用器械价格昂贵，利用一次性无菌手套代替多操作孔的穿刺套管，可减少器械间的相互干扰，操作灵活，经济上能为更多患者所接受。

随着腔镜技术和治疗性内镜技术的迅猛发展与日臻成熟，我们已经进入了微创外科时代。在为患者解除病痛的同时，尽可能减轻对患者造成的医源性创伤始终是医学发展的主旋律，因此微创外科技术的发展方向应当是使手术更加微创，使患者的生活质量进一步提高，实现微创与美容的完美结合。经自然腔道内镜外科技术(naturaloriticetransumbilicalendoscopicsurgery,notes)正是在这样的背景下应运而生，其优势在于减少或隐藏手术瘢痕，减少术后疼痛，促进术后康复等[1]。真正的自然腔道内镜外科技术由于设备和器械的限制，如安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、感染、缝合技术等，目前仍处于探索阶段。脐是胚胎时期的自然孔道，也是身体上与生俱来的瘢痕，如能通过脐孔完成腹腔内脏器的手术，既能够避免腹壁切口，实现无瘢痕(noscar)手术的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，同时还可以使用常规腹腔镜器械完成操作，因此经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最为可行的经自然孔道外科技术，又称为(embryonicnaturalorificetransumbilicalendoscopicsurgery，enotes)或(naturalorificetransumbilicalsurgery，notus)。

案例

1.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术

胆囊切除术是目前经脐单孔腹腔镜技术最为成熟的应用领域之一，其发展过程经历了由三孔向两孔再向单孔的过渡。1999年bresadola等[2]报道了一组经脐和肋弓下辅助操作孔的两孔腹腔镜胆囊切除术，采用该技术的患者术后疼痛评分及术后24h镇痛剂用量均显著低于常规腹腔镜胆囊切除术。cuesta等[3]则将一根直径1mm的克氏针经肋弓下穿刺用以悬吊和牵引胆囊，代替肋弓下操作孔，完成了10例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。平均手术时间为70min，无一例中转开腹及任何术后并发症发生。印度学者palanivelu等[4]报道了10例经肋弓下置入3mm抓钳辅助的经脐腹腔镜胆囊切除术。虽然从严格意义上讲上述研究因为仍存在肋弓下辅助操作孔造成的微小瘢痕并不能称为纯粹的腹壁“无瘢痕(noscar)”手术，但这些研究为经脐单孔腹腔镜胆囊切除技术奠定了基础。navarra等[5]在1997年最早报道了经脐单孔胆囊切除术，接着1999年piskun等[6]也相继做了同样的报道。在他们的报道中，分别将两个5mm穿刺套管通过脐部一个切口置入腹腔内，为方便手术操作，经腹壁在腹膜腔内固定2～3根牵引线悬吊胆囊，连接两个经脐5mm戳孔，将标本取出。由于操作过程复杂繁琐，未能得到广泛认可，也未见他们的后续报道。

2008年5月28日我们为一名伴有慢性胆囊炎的25岁女性胆囊结石患者成功实施了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。患者采用分腿位，术者位于患者两腿之间，助手分别位于患者的左、右侧。取脐孔上缘小切口长约2.5cm，开放式入腹，置入连接好两个5mm及一个10mmtrocar的三通道防漏气操作装置，制造气腹。以10mmtrocar置入腹腔镜，自两个5mmtrocar各进入一把常规腹腔镜器械，分别用于牵引暴露和解剖分离。胆囊切除方法同常规腹腔镜胆囊切除术。胆囊切除后自脐部切口取出[7，8]。患者在术后第1天出院。目前我院已经完成此类手术32例，所有病例均应用现有腹腔镜器械完成，平均手术时间40min，均于术后第1、2天出院，未出现并发症，取得了很好的美容效果。

2经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的技术难点

经脐单孔腹腔镜外科技术的手术步骤与常规腹腔镜手术基本一致，但是在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，造成了一系列操作上的困难。首先，各种器械表现为直线视野(inlinevision)，使术者对距离和深度的判断更为困难。特别是在使用常规腹腔镜器械时，直线视野问题显得尤为突出，甚至器械本身会遮挡器械尖端，造成操作精准度下降。其次，常规腹腔镜下各种器械形成三角形排列(triangulation)，便于牵拉和显露。单孔操作时，器械经单孔进入腹腔，无法在腹腔内形成三角形，不利于器官的牵拉，较难形成良好的显露。再次，trocar和器械经单孔进入腹腔，势必在腹腔外造成trocar和器械手柄的拥挤(externalinstrumentcrowding)，从而严重影响操作。有时，腹腔外器械的拥挤甚至成为影响手术操作最主要的因素。最后，患者的自身条件也影响经脐单孔腹腔镜手术的操作。对于肥胖的患者，由于腹壁较厚，更加限制了操作孔的自由度，故一般不适宜行上腹部手术。对于身高过高的患者，由于脐部远离上腹部，进入器械较深，容易造成腹腔外器械的拥挤，不利操作。因此，在实施经脐单孔腹腔镜手术的初期，应严格选择患者。

3经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的改进

为了满足经脐单孔腹腔镜手术的需要，各生产厂家研发了相应的手术器械，如可弯曲的抓钳、分离钳、剪刀;尖端可弯曲的5mm腹腔镜等。这些器械的进步大大促进了经脐单孔腹腔镜手术的发展。realhand系列手术器械具有多个关节，能够较为灵活的完成多种操作，其5mm的直径也充分节省了空间。美国费城drexel大学医学院的curcillo等[9]已经采用该设备完成了包括阑尾切除、疝修补、胆囊切除、减肥手术、脾切除术和部分妇科及泌尿科手术在内的近100例各种经脐单孔腹腔镜手术。我院采用covidinautosuture系列腹腔镜器械，术中根据操作需要将其形成不同弯曲角度以完成手术操作，应用较方便。

为保证安全制造气腹并便于器械的操作，单孔穿刺设备也在不断改进。我院在实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的初期，采用自制三通道防漏气装置，设备较为简陋且容易漏气。后经不断摸索，现在取脐孔上缘小切口长约2.5cm，切开皮肤，分离皮下脂肪至腹直肌前鞘，直接自切口依次穿入两个10mm及一个5mmtrocar。利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气，效果良好。胆囊切除后，连接两个10mm戳孔，取出胆囊，常规缝合戳孔和切口，至今未出现脐疝等并发症。目前国外多采用多孔道trocar，如rport(advancedsurgicalconcepts，wicklow，ireland)和unix(pnavelsystems，morganville，nj，usa)等，但目前还未引入国内。

展望：

如今我们正处在科技爆炸的年代，外科技术的飞跃为我们带来了单孔腹腔镜技术，虽然其尚处于探索阶段，但具有明确的优势：无瘢痕，加强了美容效果，同时因切口减少使术后疼痛减轻，康复快，戳孔疝和戳孔感染发生的几率降低等。

notes手术要应用于临床尚有不可忽视的安全问题需要克服，如切口的安全闭合和腹腔感染的预防。因此经脐单孔腹腔镜技术是现阶段最具可行性的“noscar”技术。它是notes时代的中间过渡期，是目前腹腔镜外科的发展方向。随着相应器械的研发，腹腔镜单孔手术之路将更加宽广。