腹腔镜胆囊切除术中转开腹30例分析 -凯发k8网页登录

【关键词】胆囊切除术,腹腔镜,并发症,中转开腹

虽然腹腔镜胆囊手术操作技术已臻成熟，手术并发症在逐年降低，但仍不容忽视。我院2003年1月至2008年4月间共完成腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，lc)1630例，30例术中出现严重手术并发症而中转开腹，发生率为1.84%，现报告如下。

1、临床资料

1.1 一般资料 本组男13例，女17例。年龄25~83岁，平均44岁。术前诊断胆囊结石30例，伴血吸虫性肝硬化9例、脾肿大1例、肾囊肿1例、糖尿病2例。lc29例，lc 腹腔镜下肾囊肿去顶术1例。

1.2 中转开腹原因及治疗方法 ①术中腹腔内出血16例，其中5例为胆囊急性炎症期胆囊三角解剖时动脉出血，4例胆囊动脉出血系术者分离胆囊三角太随意，撕拉扯断动脉，4例血吸虫性肝硬化门脉高压者肝门处静脉曲张明显，解剖胆囊三角时破裂出血，2例胆囊切除后胆床肝面出血，1例逆行切除胆囊时出血。16例均中转开腹电凝或缝扎止血。②胆总管损伤9例。3例因术中将胆总管误认为胆囊管而离断，开腹行胆总管端端吻合2例，胆肠吻合1例;1例可吸收夹误夹胆总管被及时发现，但腹腔镜下无法取出，行开腹取夹;5例胆总管穿孔者为术中分离钳粗糙操作所致，均中转开腹修补。③胆囊管结石嵌顿3例，因术者无手术经验中转开腹。④其他损伤2例，其中电凝钩弹跳灼伤横膈1例，破裂口达4cm，盲肠壁损伤1例，肠壁有1cm破裂口，均行中转开腹修补。

1.3 结果 30例经相应处理后均痊愈出院，随访1~5年，无后续并发症发生。

2、讨论

lc已成为胆囊切除的首选术式^①，但它并不能完全替代开腹胆囊切除术。张吉祥等^②报道13000例lc中转开腹率为3.2%，而lc中转开腹的主要原因系lc并发症在腹腔镜下无法处理或在腹腔镜下处理风险大于开腹手术。本组30例均为术中发生并发症后中转开腹，所以要降低lc中转开腹率的基础是要降低lc术中并发症的发生率。

笔者总结lc并发症的发生原因为：①术者胆囊切除手术经验不足或(和)腹腔镜下分离、切开、缝合、打结等基本操作技术不熟练。②缺乏严谨的科学态度，手术操作不专心，技术粗糙，不精细，常使简单手术出现严重并发症。如胆囊动脉拉断、胆总管穿孔、误离断胆总管及误伤其他脏器等。③复杂类型的胆囊并发症发生率高。所谓复杂类型的胆囊通常指急性炎症期的胆囊、胆囊颈胆囊管结石嵌顿的胆囊、萎缩的胆囊、解剖变异的胆囊^③。

降低lc术中转开腹率的经验如下：譹訛尽量避免在急性炎症期手术。譺訛合并肝硬化门脉高压者术前应用生长抑素降低肝门血流，减轻了肝门部血管曲张。从而降低手术难度，减少术中出血，避免中转开腹。

lc手术的关键是解剖胆囊三角，出血、胆管损伤常在这个环节中发生，处理好胆囊三角可减少并发症的发生率，降低lc中转开腹率。术中应注意以下几点：①胆囊急性炎症期或合并门脉高压、肝门区静脉曲张时，手术操作要仔细、轻柔，忌用撕拉法解剖胆囊三角，宜钝性分离与电凝同时应用，电凝时要辨明组织，防止胆管、血管灼伤。②分离要贴紧胆囊壁，一方面可以避免损伤胆管，另一方面如不慎离断胆囊动脉还有足够长的距离钳夹或上钛夹，以防动脉太短时血管回缩无法处理。③主要分离操作要在胆囊后三角进行，分离钳紧贴胆囊管后内壁，以其两外侧臂撑开分离，此法属钝性分离，不易导致损伤。在前三角分离是以钳尖分离，属锐性分离，容易损伤，而且术者会不自觉地采用“穿通”的动作，在胆囊管内侧穿一个空隙快速分离出胆囊管，这是非常危险的动作，可导致胆囊管、胆总管、胆囊动脉损伤。④腹腔镜下分离胆囊三角不特别强求分清三管关系，重点是解剖出胆囊壶腹，根据“管道征”辨认胆囊管，在解剖结构不清楚时可用此方法分清三管关系。⑤胆管牵拉成角是胆管损伤最常见原因^④⑤，为避免损伤胆管，不盲目横断胆囊管，在无张力下辨清三管的关系，对韧带松弛和游离胆囊的“容易胆囊”应特别提高警惕^⑥，从而规避手术风险。⑥急性炎症期胆囊三角结构不清或“冰冻状态”时应采用吸引器刮吸法分离，可产生理想效果。

开展腹腔镜胆道手术必备条件是需有处理各种并发症的能力^⑥。能够在腹腔镜下处理并发症即可避免中转开腹。我们认为：①胆囊动脉或曲张静脉出血时忌慌张及盲目止血，应迅速用分离钳夹持出血点或出血的胆囊动脉，如果不能及时夹住出血部位则改用吸引器吸净出血，找到出血点，助手用分离钳夹住出血部位，提起，电凝或钛夹夹闭止血。如经上述几次仍无法控制出血或出血量大于500ml时应及时中转开腹。②胆总管穿孔时先去除胆总管表面组织，清楚暴露创口后行胆总管ⅰ期吻合，间断缝合，打结要可靠，针距及边距应小于2mm。吻合口两侧放置引流管，以利于充分引流。③胆囊管结石嵌顿时可纵行切开胆囊管至胆总管交界处，取出结石后缝合胆总管及交界区，钛夹夹闭胆囊管，再切除胆囊，同时要防止结石落入胆总管。④胆总管离断伤腹腔镜下处理难度很高，笔者建议中转开腹。

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