美国ellman双频射频机在延颈胸段肿瘤的应用 -凯发k8网页登录

我们采用美国ellman同时具有4.0mhz射频单极和1.7mhz双极的国际专利的双频射频机，从2002年8月至2003年8月，对10例高风险的延颈髓肿瘤，脊髓内肿瘤，包括位于高颈髓并累及延髓，同时扩张至胸髓的肿瘤进行手术治疗，并举取得了良好的效果。

延髓是呼吸、循环等重要生命中枢所在，延髓、脊髓组织又十分娇嫩，故在延颈髓部位直接手术，往往难以避免伤害部分延、颈髓组织，或因牵拉、振动、热伤害和影响血供等引起的反应性水肿，从而引起呼吸、循环障碍和消化道出血等严重并发症。术后监护和对上述并发症特别是呼吸障碍的及时治疗，是手术获得成功的重要环节之一。对于术后发生呼吸障碍、通气不足，甚至存在咳嗽反射差的患者，均应作气管切开，应用人工呼吸机作同步辅助呼吸或控制呼吸3～5天，或至咳嗽反射和有效的自主呼吸恢复，以维持呼吸道通畅，保持足够的通气和减轻脑干水肿；另应给以鼻饲，防止吸入性肺炎。

手术方法及结果
    手术在常规椎管手术的同时，深部肿瘤切除操作采用显微射频单双极系统分为外热功能及内热功能，外热主要用于切割组织、表面气化组织、表面凝血等。它是利用尖端电极产生高密度密集状态的电子束，瞬间产生高温，根据参数的不同，可分为凝血、混切、纯切的状态。对于部分深层出血可采用内热式电凝组织和使组织干燥，它是以生物体组织本身作为热源，利用其丰富的水性成分产热，达到止血的目的。手术取得了良好的效果。止血的要领1．较低的电凝输出（最常用2.5）；2．间断电凝法：每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准；3． 移行递增电凝法：从血管近端向远端移行，逐渐增加间断电凝次数，直至电凝血管表面发黑为止，发黑处剪断血管；4．阻断血流电凝法：用于直径大于1.5mm的动脉或血流异常快速的血管（如avm），先用血管夹暂时阻断血流再进行电凝；5．血管灼闭区的长度争取大于其直径的2~3倍。6．电凝前必须用生理盐水湿润血管壁。　

出院时神经系统功能好转9例，无变化1例。10例随访14～28个月，平均19.2个月，结果6例继续好转(其中4例已恢复工作)，4例稳定，分别恢复读书与工作。获mri随访6例，ct随访1例，均显示肿瘤全切除或次全切除，继发空洞缩小或消失；其中1例术后2年复查mri，显示延髓肿瘤复发。

   典型病例：女性 26岁 感觉全身疲乏无力，腰背部胀痛，而且逐渐出现双下肢麻木无力2年，尤其是小便每天30多次，mri示c_1～t₉髓内肿瘤，与胸骨剑突平齐，以下的t_9～l₃脊髓全为空洞，该巨大的脊髓肿瘤非常少见，取脊柱切口就长60cm，暴露后颅凹和全脊髓，术中发现正常脊髓受压菲薄，呈薄皮样改变，肿瘤被包裹在里面。通过显微外科技术细心地将正常的脊髓背侧切开，向两侧推开“蛇皮”，找到肿瘤的尾端，小心由尾朝头分离，蛇状的肿瘤一直延伸到延髓下端，完整剥离肿瘤，并于t11及l1分别切开脊髓引流空洞。术后患者神志清楚，四肢运动功能良好。

讨　论
3.1 显微射频技术应用： ellman双频射频技术的原理是通过调整无线电波的波型，作用于组织， 使组织内的水分子在瞬间迅速振荡，在细胞水平破裂， 特别适用于对组织实施精细切割。美国长岛爱因斯坦医学院anders cohen 医生报道使用4.0mhz的频率下的单极射频对神经组织进行切割，其损伤范围仅为10-20微米。ellman双频射频技术在1.7mhz状态时可以用于电凝组织和使组织干燥，它是以生物体组织本身作为热源，利用细胞内部的水分子振荡产热，是一种内部自我产热过程。当高频射频电波传递到水分子时, 水分子对电波产生阻力, 电波能量在此转化成使水分子振荡的机械能量, 分子间相互摩擦产热， 使微小的局部温度可以达到60-100℃。 被治疗组织被凝固、干结、 血管闭塞粘合。 由于这种热量不是来自外部， 因此组织不会出现碳化现象。 本研究表明其组织损伤特征为组织凝固、变性和坏死，病理检查从浅层到深层依次观察到起泡层、凝固坏死层和健康组织层，无肉眼可见的焦化层。虽然射频双极系统的电凝作用同微波同属于内部加热法， 但由于射频频率为1．7mhz（双极电凝）和4．0mhz（单极切割）， 其频率介于无线电和电视的频率， 对于长期使用仪器的操作者来说，是十分安全的。另外， 由于ellman双频射频机没有电流通过患者身体, 因此在手术过程中不会发生电击和灼伤事故。

术中观察电凝血管是否完善的术中观察标准如下：1．血管颜色由白变黄，管壁仍保持一定的柔韧性；2．血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；3．电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连；4．一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。若电凝过渡则出现1．血管颜色由黄到黑，，管壁硬而脆；2．血管剧烈皱缩，直径不及原来的1/3；3．镊尖与管壁发生粘连；4．经不起外力的轻微影响，易断裂出血。若电凝不足则出现1．血管颜色由紫红到白；2．血管皱缩很少，血管直径未明显变小或变小后立即又扩大；3．经不起外力的轻微影响而再次出血。而在显微射频技术应用很轻易即达到上述标准状态。

3.2诊断　同时累及颈髓、延髓和胸髓的髓内肿瘤，有二组临床表现，即感觉减退、肌力减弱、括约肌功能障碍等脊髓功能受损症状和呛咳、声音嘶哑、构音不清、吞咽困难等下组颅神经受累症状，另有部分病例，还表现有呼吸困难。本组患者60%有呼吸困难和下组颅神经功能障碍，100%有脊髓功能障碍表现。根据我们的观察，可将同时累及颈髓和延髓的肿瘤分为二大类：①颈延型肿瘤：肿瘤起源于颈髓内，在病程中肿瘤向头端扩展累及延髓，患者以某种脊髓功能障碍起病，临床表现与一般脊髓内肿瘤类同，但随着肿瘤的扩展，病程中可出现呼吸困难、呛咳和吞咽困难等延髓受累症状。这类患者我组有9例，均以脊髓功能障碍起病(感觉异常4例，运动障碍3例，自发性疼痛2例)，病程中出现延髓受累症状者5例，占55.6%。②延颈型肿瘤：肿瘤起源于延髓内，病程中肿瘤向尾端扩展累及颈髓。患者以延髓症状起病，病程中出现脊髓功能障碍。这类患者我组遇1例，该例以眩晕起病，早期出现呕吐，呛咳，呼吸困难和共济运动障碍，以后出现运动障碍和括约肌功能障碍，故定为延颈型肿瘤。主要临床表现类同于高位颈髓内肿瘤，诊断时需与多发性硬化、运动神经元疾病、脑干脑炎和颈椎病等相鉴别。本组颈延型肿瘤患者， mri对诊断与鉴别诊断有很大帮助，能显示肿瘤和继发空洞的精确部位、大小、形态及其与周围结构的关系等优点，并有相当的定性诊断价值。此外，作增强mri，还能确定延髓病变是继发的空洞还是囊变的肿瘤，在前者，囊壁无强化表现；在后者，囊壁往往有强化表现。这对确定肿瘤的精确部位，指导手术切除的范围有重要意义。

3.2　治疗　既往颈髓内肿瘤通常仅作椎板减压手术和术后放射治疗。如果肿瘤累及脑干，则手术切除肿瘤更被视为禁忌。近来，有许多手术切除脊髓内肿瘤和脑干肿瘤的报道，并认为延颈髓肿瘤最适宜手术治疗。我组10例延颈髓肿瘤患者，均获肿瘤全切除或次全切除，术后好转率达70%，无手术死亡病例。这一良好效果的取得，也表明延颈髓肿瘤适于手术治疗，而且应尽可能全切除肿瘤。经影像手术及病理的综合研究证实，脊髓髓内肿瘤的囊肿及肿瘤相关性脊髓空洞是两个截然不同的概念。靠近肿瘤上下极的囊肿可能是肿瘤的一部分，术中必须彻底切除，以防肿瘤复发。而肿瘤相关性脊髓空洞则无须处理。对于病期较晚，甚至呼吸功能严重障碍者，仍应积极争取手术 ，有时也会收到良好效果。切除肿瘤时，同时显露后颅窝和颈髓(至肿瘤的下缘)，遵循脊髓内肿瘤的手术方法和注意事项，先切除颈髓内肿瘤。然后牵开小脑半球，必要时切开小脑下蚓部，认清肿瘤界面，向头端沿延髓后正中沟切开，分开两侧的棒状体，显露延髓肿瘤；在胶质瘤时，先切除肿瘤的中心部分，然后沿肿瘤界面细心分离，再切除肿瘤的周边部分，如此反复直至尽可能全切除肿瘤；如果肿瘤分界不清，切除肿瘤要严格限于瘤内进行，避免损伤脑干组织。在血管母细胞瘤时，先暴露、电凝、切断背面的供血动脉，减少血供后，电凝皱缩肿瘤，渐次暴露、电凝、切断更为腹内侧的供血动脉，如此反复，直至肿瘤自脑干组织上完全游离下来，尽可能整块切除之；如果肿瘤巨大，难于整块切除时，可先将供血动脉切断，完全游离的肿瘤部分分块切除之，如此，便于肿瘤残端止血，继续分离，切除头端部位之肿瘤。切忌在离断供血动脉前电凝引流静脉或进入瘤内作分块切除，以免引起难以控制的出血或瘤体急性肿大，从而影响切除肿瘤和加重延、脊髓损伤。以往脊髓髓内肿瘤只能施行“椎板减压”姑息治疗及手术会造成严重瘫痪的传统观念。目前已经基本淘汰，经显微外科手术治疗，没有手术造成瘫痪，亦无手术死亡。通过对脊髓髓内肿瘤生长方式及肿瘤大小与临床症状体征的相关性研究，我们证实脊髓髓内肿瘤也是向周围呈浸润性生长或扩张，其浸润或扩张程度与肿瘤性质有关。但由于椎管的限制，肿瘤向周围生长，其中横向长满椎管后，即全力纵向生长。与肿瘤纵径相比较，脊髓髓内肿瘤患者的临床症状体征与肿瘤横径大小的关系更加密切。手术不当，即使纵径很短的脊髓髓内肿瘤也会带来致命后果。我们认为若能早期诊断、早期手术彻底全切，髓内肿瘤患者完全能达到更好疗效。

同时术中防治广动力神经元应激性肾上腺素释放，使手术至关重要的环节，我们采用术前、术中、术后大剂量激素冲击治疗，和大范围冲洗脊髓术区，可以有效地防止脊髓继发性水肿缺血坏死。
如果应用射频双极系统切除肿瘤，配以术中诱发电位监测，可增加肿瘤切除的速度与安全度。