子宫颈环型电切除操作在宫颈上皮内瘤变诊、治方面应用 -凯发k8网页登录

近年来，宫颈上皮内瘤变(cin)在生育年龄妇女中有逐年上升的趋势。目前用于治疗宫颈病变的常见方法为冷冻治疗、电凝治疗、激光治疗、激光锥型切除术、手术锥型切除术以及子宫切除术等。前3种方法可在门诊进行，不影响妊娠，但由于无组织物送检病理学检查, 使误诊率增加。宫颈激光或手术锥型切除术和子宫切除术可将切除标本进行病理学检查，但需要住院手术和麻醉，且子宫切除术使生育机能丧失。宫颈环型电切除操作(loop electrosurgical excisional procedure,leep)是近年来发展起来的一种新技术，该方法采用低电压、高电流以及细小的环型电刀切除宫颈病变，可在门诊进行并可提供标本进行病理学检查，简便、易行，且不影响将来妊娠，是宫颈病变安全、有效的诊、治方法(1)。

一、宫颈环型电切除操作的发展历史

1906年，文献首次报道了电烧治疗法(electric burn therapy)用于宫颈癌的预防。1928年发明了采用电切法(electric excision methods)进行的宫颈锥型切除术(cervical conization)，但此法对于宫颈的电烧作用大，创面易出血，术后易出现宫颈管梗阻等问题。20世纪40年代中期，使用小环型电刀(electrotome)(5mm×5mm)用于宫颈活检和病灶切除(1)。1989年prendiville等(1)首次发表了采用大环型电刀行宫颈移行带切除术一文(large loop excision of the transformation zone,lletz)。 此后该方法被广泛应用于宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasm,cin)的诊断和治疗。

既往环型电切除操作(leep)亦被称为热透法环型治疗术(diathermy loop treatment)，宫颈移行带环型电切除术(letz)， 以及宫颈移行带的大环型切除术(lletz)。目前最常应用的名称为宫颈leep或环型电刀术(loop electrosurgery)。

二、 环型电切除操作的步骤

简单地说，leep术分下述几个步骤：

(一)阴道镜检查：leep术前应先行阴道镜检查(colposcopy)，以稀释的乙酸溶液(hexanoic acid solution)涂在宫颈上，然后再涂以碘酒溶液(lugol’s iodium solution)，使宫颈病变部位显示明显。

(二)局部麻醉：在宫颈病变部位的宫颈实质和移行带的4个象限中，以麻醉药，如2%利多卡因(lidocaine)与1/100000肾上腺素混合液(epinephrine mixed solution)进行宫颈表面麻醉。

(三)环型电刀切除：该手术可采用多种大、小的环型电刀，单次即可将整个病变部位和移行带切除为标准。将环型电刀放置于待切除病变部位外侧2mm-5mm的宫颈3点或12点处，与宫颈表面垂直切入，深度约为5mm-7mm。电刀切入病变部位后，应与其表面平行达宫颈对侧。理想情况是切除深度达到宫颈口，形成一钮扣状的标本。若病变范围大，可行再次切除。为了排除宫颈管内是否残留病变，可行宫颈管诊刮或采用宫颈管细胞刷取样检测。

(四)止血：采用球型止血电极和消炎止血药膏(monsel’s solution)用于leep后的止血。

三、环型电切除操作的指征和禁忌症(2)

leep术治疗的指征与宫颈冷冻治疗(cryotherapy，ct)和激光治疗(laser therapy,lt)类似，既往经活检和阴道镜诊断的cin均可行leep治疗。其他如阴道病变、会阴部皮肤病变亦可采用此方法进行诊、治，但应注意无间变(anaplasia)出现的单纯人乳头瘤病毒(human papilloma virus,hpv)感染不是行leep治疗的指征。具体要求如下：①阴道镜检查异常;②宫颈pap涂片及多点活检病理学检查证实;③宫颈管诊刮阴性;④需排除宫颈癌。

leep术的禁忌症如下：①妊娠;②免疫缺陷性疾病;③宫颈病变消融(melted)前;④宫颈解剖结构异常;⑤宫颈腺癌或宫颈原位腺癌;⑥阴道扩张(有学者认为此种病变并非leep的绝对禁忌症);⑦阴道炎症。

四、环型电切除操作的优点与缺点

leep将某些宫颈病变的治疗自住院手术简化为门诊治疗，方便了患者，降低了治疗费用，是宫颈病变治疗方面的一场革新性进展。leep的主要优点为切除病变组织后可送检标本，进行病理学检查。通过检查标本边缘状况以确定是否已将病变部位完全切除，从而大大减少宫颈微小浸润癌的漏诊率。将宫颈病变部位切除后，大多数患者宫颈愈合后移行带外观正常，在较长一段时间内宫颈细胞学和阴道镜随诊检查均无异常。leep的另一优点为可在局部麻醉下手术，较为严重的病变亦可通过leep将移行带(transformationzone,tz)切除或用leep锥切术完成，效果与冷刀锥切术(cold knife conization,ckc)类似(3)。研究表明，阴道镜下活检术准确性与leep相比较低，仅为12%～25.5%(5,6)。阴道镜下活检以及其他类型手术治疗，采用单纯切除方法，过低估计了宫颈病变的严重性，易造成宫颈微小浸润癌漏诊或不能将癌症病灶切尽。leep则可降低此种危险的发生率，并能将病变部位完全切除。

从仪器设备成本上讲，leep亦有其优势。leep设备费用约为3000至7500美元，明显低于激光设备费用(约为50000至80000美元)。激光设备每年维修所需费用超过5000美元。leep还节省了住院和麻醉费用。由于诊断准确性高，leep还节省了由于宫颈微小浸润漏诊造成的人力和财力的浪费。

(一)环型电切除操作与冷冻治疗比较：冷冻治疗的优点是快速、简便、容易操作、仪器便宜、准备时间短且leep较冷冻治疗更为简便易行，对宫颈鳞状上皮与柱状上皮破坏小，还可提供组织标本，进行病理学分析，提高了诊断准确性。用于治疗cin1和cin2时，两者的治愈率和宫颈管梗阻发生率类似。重度宫颈上皮内病变较深时，选择leep治疗为佳。

(二)环型电切除操作与激光治疗比较：leep操作简单，设备便宜。两者行锥切术时均可提供标本进行组织学检查，对宫颈的组织损伤小。两种方法用于cin治疗时治愈率类似。尽管患者对这两种方法的不适主诉类似，但leep操作时间较短。亦有报道发现，与激光锥切术(laser conization,lc)相比，leep后cin的复发率更低(6)。

(三)环型电切除操作与冷刀锥切术比较：hillemanns 等(7)对leep与ckc用于cin治疗的疗效进行比较,发现leep组围手术期并发症较低,切除宫颈标本体积明显小于ckc组,患者住院时间短,而两者疗效却类似,他们认为leep是一种安全有效的治疗方法,可以替代ckc。huang 等(3)的研究亦支持上述论点。

leep的主要缺点与标本的组织学和细胞学检查有关。将切除标本进行组织学和细胞学检查时，不易进行定位、评价标本边缘状况，或由于电烧作用，影响标本边缘细胞学检查(8)。但对此看法亦存有争议(2)。

leep前使用碘溶液，如lugol’s液，亦会对宫颈上皮细胞产生影响，例如使细胞皱缩，细胞质对曙红(eosin)着色，空泡样变(vacuolated changes)，染色质(chromatin)结构改变以及细胞核固缩(pyknosis)。上述改变均会对标本的组织学检查产生一定影响。

研究表明，用于治疗宫颈原位腺癌时，leep后宫颈标本内缘阳性率较高(75%)，而ckc和lc仅分别为24%和57%。如需保留患者生育功能，推荐采用ckc方法，但不能保证对宫颈原位腺癌的治疗效果(9)。nuovo等(10)报道，采用ckc、ct、lc以及leep治疗宫颈鳞状上皮内病变(csils)时疗效以及并发症无明显差异。

五 、环型电切除操作的治疗效果

leep用于治疗sils成功率为91%～98%，一次leep术后cin的复发率为3.4%～9%，第二次leep后cin的复发率为2%(4,6,11,12)。冷冻法的治疗成功率为81%～95%，激光法的治愈率为83%～94%(13)。

leep后患者的耐受性亦较好，85%患者无不适，出现的主要不适为术后疼痛，但较轻微(6,14)。

leep后妊娠率与激光治疗后相同，优于宫颈锥切术。leep后妊娠并发症与其他方法亦无差别(15)。

六 、环型电切除操作的并发症

采用leep行宫颈移行带切除时，很少出现围手术期出血(1,6)，明显低于激光治疗后的发生率。leep治疗后晚期出血发生率为0%～14%，可采用阴道填塞或宫颈创面缝合止血，大多不需住院治疗。与激光治疗后出血发生率1.5%～11%类似(14)，而冷冻治疗的出血发生率较低，通常低于1%(16)。感染发生率为0%～8%(1,6)。

leep中未能完全切除病变是其另一副作用。文献中报道宫颈标本边缘阳性率达15%，但由于切除过程中电烧作用，此类患者leep后复发率较低(25%左右)。

另一种较为少见的副作用为宫颈管梗阻(发生率为0.5～4%)，主要发生于切除病变较深患者, leep锥切术患者此并发症发生率可达19%(5，14)。

七 、环型电切除操作后的随诊

患者接受leep后，应对其进行定期随诊(19)。病理科医生进行宫颈标本检查时，由于标本切片原因可能漏诊某些微小的病变，故病检报告若无间变(anaplasia)存在，仅表明标本边缘是阴性，而不能确定宫颈标本中无发育不良(dysplasia)病变存在。此类患者应每6个月随诊一次阴道镜及pap涂片检查，共2年时间。若随诊无异常发现，则需每年行常规检查(按高危患者处理)。若pap涂片发现异常，就应行阴道镜检查术。

宫颈标本边缘阴性患者，leep后复发率为10%～55%(20)，但此类患者若出现切口边缘阳性亦不需立即进行治疗，可行严密随诊观察。如阴道镜下活检及颈管诊刮术(cervical canal diagnostic curettage,ccdc)证明复发，则应再次进行治疗或行子宫切除术。

八、环型电切除操作的其他应用：

leep锥切术：目前许多医疗中心的leep锥切术用于侵及宫颈管深度5mm病变的诊断和治疗。当宫颈冷冻治疗失败造成阴道镜检查不满意，或活检与pap涂片结果不一致，排除了外阴阴道病变后时，亦常采用上述方法治疗。亦有一些医生采用leep锥切术用于宫颈微小浸润癌的治疗，但此方法未被普遍认同。与leep宫颈移行带切除术相比，leep锥切术的并发症发生率较高，围手术期出血发生率为0%～5%;晚期出血发生率为0%～14%(17)。

单次门诊行leep：leep的另一重要应用是某些患者在一次门诊同时行诊断和治疗，称之为“单次门诊治疗法”(see and treat method)。与常规经宫颈活检后行leep相比，该方法具有其优点和缺点(17)。该方法可用于pap涂片检查结果为高度宫颈上皮内病变(high grade csil)，经阴道镜检查证实的患者。但不能用于阴道镜检查怀疑为宫颈浸润癌患者,此方法优点为一次门诊检查就可应用leep完成诊断和治疗，送检标本亦优于宫颈多点活检，可进行更为准确的病理学检查。该方法的主要缺点是过度治疗率偏高。大约5% ～47%的患者可不需接受此方法进行治疗(如未出现宫颈鳞状上皮内瘤变的hpv病变)