刚刚|国家公布drg/dip重磅改革!(附全文) -凯发k8网页登录
7月23日上午10点,国家医保局召开“按病组(drg)和病种分值(dip)付费2.0版分组方案”新闻发布会,并正式发布《关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》(以下简称《通知》)、《按病组(drg)付费分组方案2.0版》、《按病种分值(dip)付费病种库2.0版》。
2019年和2021年,国家医保局分别发布了drg分组1.0版和1.1版,今年是《drg/dip凯发k8网页登录的支付方式改革三年行动计划》实施的第三年,drg/dip凯发k8网页登录的支付方式再次迎来重要革新。
截至2023年底,全国超9成的统筹地区已经开展 drg/dip 凯发k8网页登录的支付方式改革,改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。
国家医保局介绍,随着凯发k8网页登录的支付方式改革的深入,部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题,希望国家对分组进行动态调整。
为有效回应各方关切,国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据,其中drg收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据,dip收集91个城市的4787万条病例数据,形成基础数据库。经过统计学专家的统计分析,依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证,广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议,形成了 2.0版分组方案。
《通知》还明确2.0版分组方案的执行时间点。原则上,2024年新开展drg/dip 付费的统筹地区直接使用2.0版分组,已经开展 drg/dip 付费的统筹地区应在 2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作,确保 2025年起各统筹地区统一使用分组版本,提高凯发k8网页登录的支付方式改革工作的规范性、统一性。
观察《通知》,此次 drg/dip 2.0版分组方案释放出对医疗机构和产业的极大善意,三年来各方对drg/dip凯发k8网页登录的支付方式改革的意见得到了充分反馈和解决,如特例单议机制、探索除外机制、提升医保基金结算清算效率、预付金管理等。
01
用好特例单议机制
探索创新药械除外机制
● 特例单议机制
“特例单议”是drg/dip2.0版分组方案的最大亮点之一。医疗本身千变万化,医保凯发k8网页登录的支付方式改革也因此不断进行动态调整。“特例单议”成为drg/dip改革的“气口”。
《通知》明确,特例单议机制是 drg/dip凯发k8网页登录的支付方式改革的重要组成部分,对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法,发挥好特例单议作用,解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧,确保愿接愿治、能接能治。
对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按 drg/dip 标准支付的病例,医疗机构可自主申报特例单议,特例单议数量原则上为 drg 出院总病例的5%或dip出院总病例的 5‰以内。
统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议,根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准,及时予以补偿。审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商,做到科学公正、便捷高效。统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制,2025年7月对当年上半年情况进行公告,以后每半年一次。
● 除外机制
此外,地方上近几年探索的“除外机制”也被写进《通知》。文件强调,探索除外机制,对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持,后期积累足够数据后再纳入 drg/dip 付费。
据观察,为支持创新医药技术顺利进入临床,北京、上海、广东、海南等地陆续提出在drg/dip支付方面对创新药械除外支付,这次除外机制被国家层面纳入,更多创新药械企业将在此次改革中受益。
02
提升基金结算清算效率
全面清理应付未付费用
● 次年6月底前全面完成清算
文件明确,要求各地加快推进年度基金清算工作,确保次年6月底前全面完成清算。
各统筹地区要认真组织开展月结算工作,进一步提升结算效率,原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。
要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制,确保约定的预算全部用于结算清算,保证医疗机构合理权益。要注重激励与约束并重,将医保对定点医疗机构的绩效考核结果与清算相结合。
医疗机构不得将drg/dip 病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。
● 鼓励基金预付,向这类医院倾斜
《通知》提出,支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法,通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力。
定点医疗机构自愿向统筹地区申请预付金。各地医保部门可根据基金结余情况,商同级财政部门合理确定预付金的基础规模,向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。
基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜,并明确对象、条件、标准、程序、结算清算方式等。
预付金拨付情况应于每年年底向社会公布,接受监督。
● 全面清理医保应付未付费用,今年9月底前启动
各级医保部门要及时足额拨付协议约定的医保基金,指导定点医疗机构按规定及时做好院内财务处理。
今年9月底前,各地要对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金(含居民医保大病保险等)开展全面清理,维护定点医药机构合法权益。国家医保局将适时进行督导。
● 探索将异地就医纳入drg/dip管理
drg/dip作为开展医保评价的重要工具,能够依托数据反馈完成就医费用差异的量化对比分析。截至目前,山东、浙江、广东、云南、山西等省逐步建立了省内异地drg/dip付费工作机制。
《通知》明确,鼓励有条件的省份对省内异地就医实行drg/dip付费,参照就医地的付费方式和标准进行管理,压实就医地医保部门属地管理职责,规范异地病人医疗服务行为,促进合理诊疗因病施治。逐步研究探索跨省异地就医按drg/dip付费。
总体而言,今后医保基金的结算清算水平将得到明显提升。于医疗机构而言,能极大缓解运行资金压力,提升管理运营效率;于药械企业而言,最直观的影响之一就是提高回款效率。
在医疗领域,医保、医院、企业间的“三角债”问题已积弊多年,随着集采、直接结算等模式推进,“医院-企业”结算难正在逐步被破解,基于国家医保局督导的全面清理行动,“医保-医院”欠款也迎来了解决曙光。
03
搭建谈判协商机制
定期公开“亮家底”
2.0方案要求加强医保医疗改革协同,包括意见反馈收集、谈判协商等机制搭建,且明确将定期公开医保基金运行情况。
● 强化意见反馈
各统筹地区要重视提升医疗机构、医务人员在凯发k8网页登录的支付方式改革工作中的参与度,建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制,为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。
对于涉及省级或国家医保局职责范围的意见建议,要整理分类后按程序报送。国家医保局将设立专门的意见邮箱,收集医疗机构、医务人员关于 drg/dip 分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议。
● 完善谈判协商机制
各统筹地区要建立完善关于总额、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制,以客观费用为基础,由医疗机构代表、行业(学)协会和医保部门共同协商,也可探索邀请参保人代表参与谈判协商过程。
要建立医保凯发k8网页登录的支付方式改革专家组,由临床医学医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成,为当地凯发k8网页登录的支付方式改革提供技术支撑,指导医疗机构更好落实医保支付政策,也可承担特例单议审核评议、矛盾争议处理等工作。
● 定期“亮家底”
各统筹地区要进一步落实关于向社会公布医保基金运行情况等要求,定期向定点医药机构等“亮家底”,提高工作透明度。
鼓励各统筹地区探索成立“医保数据工作组”,由不同级别、不同类型的医药机构代表组成,人数不少于8人,成员每年更换调整。数据工作组配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等。
点击“阅读原文”查看“《按病组(drg)付费分组方案2.0版》和按《病种分值(dip)付费病种库2.0版》”
附《通知》全文:
【来源:国家医保局凯发k8天生赢家一触即发官网 / 赛柏蓝器械 】
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