联合射频电波刀治疗的改良大汗腺清除术临床效果观察 -凯发k8网页登录

韩飞 黎晴

【摘要】 目的 探讨联合射频电波刀治疗的改良大汗腺清除术和大汗腺清除术治疗腋臭的疗效差异。方法 将105例210侧腋臭患者，随机分为两组，a组(38例，76侧)采用大汗腺清除术治疗，b组(67例，134侧)采用联合射频电波刀的改良大汗腺清除术治疗，观察两组切口愈合及并发症情况，并于术后6个月至1年比较两组的临床疗效。结果两组术后均未发生皮瓣坏死等严重并发症。腋臭治愈率a、b两组分别为82. 89% (63/76)和92.54% ( 124/134 )，差异有统计学意义(p< 0. 05);腋毛明显减少的有效率a、b两组分别为42.1%•和59.7%，差异有统计学意义(p<0. 05);两组术后血肿发生率则无统计学意义(p >0.05)。两组复发率比较，a组为9.21%，b组为1.49%， 差异有统计学意义(p<0.05)。结论 应用联合射频电波刀的改良大汗腺清除术，可以最大限度暴露顶泌汗腺组织，清除顶泌汗腺和毛嚢更彻底，术后腋毛明显减少，可降低腋臭的复发率。

【关键词】臭汗症;射频电波刀;疗效比较

therapeutic effect of modified apocrine gland removal surgery with the combination of high radiofrequency knife for axillary osmidrosis han fei，li qing. department of plastic surgery,shifang people 's hospital, shifang 618400, china

【abstract】 objective to compare the therapeutic effect of traditional and modified apocrine gland removal surgery with the combination of high radiofrequency knife for axillary osmidrosis. methods 105 cases(210 sides) were randomly divided into traditional group a(38 cases, 76 sides) and modified group b( 67 cases, 134 sides). the wound healing and complications were recorded. the clinical effect was followed up for 6-12 months after operation. results no flap necrosis happened in both groups. the cure rate was 82. 89% ( 63/76 )) and 92. 54% ( 124/134 ) in group a and b, respectively, which was significantly different ( p < 0. 05 ) • the effective rate of hair removal in group a and b was 42. 1 %， 59. 7% ( p < 0. 05 ) . there is no markedly difference between the two groups in postoperative hematoma( p > 0. 05). the recurrence rate in group a and b was 9. 21% and 1. 49% respectively, with a statistically difference between them ( p < 0. 05). conclusions modified apocrine gland removal surgery with the combination of high radiofrequency knife can expose the apocrine gland better and the gland，as well as hair, can be removed in the most. the residue hair and recurrency of osmidrosis are very lower.

【key words】 bromidrosis; high radiofrequency knife; comparison

大汗腺清除术具有切口小、并发症少、术后切口隐蔽、瘢痕不明显等特点，是目前治疗腋臭的常用手术方法，但仍有部分患者术后出现腋臭的残留和复发。为了进一步提高顶泌汗腺组织和毛嚢的清除率，以及减少臭味残留、降低复发率，我们对大汗腺清除术予以改良，于2009年3月至2011年5月，对105例210侧腋臭患者，分别采用联合射频电波刀的改良大汗腺清除术和大汗腺清除术进行治疗，以比较分析此两种方法的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

本组腋臭病例均为无活动、无出汗、未使用相关外用药物的情况下，距离腋窝30 cm外可闻及异味。所有患者排除手术禁忌证，非瘢痕体质，无腋下淋巴结肿大，腋窝局部皮肤无破溃，无瘢痕形成，术前血常规及出凝血时间检查未见异常，女性避开月经期。 本组共105例210侧，男36例72侧，女69例138侧，年龄18~47岁，中位年龄：20岁。将105例患者随机分成两组：a组(大汗腺清除术)38例76侧， 其中男11例，女27例，中位年龄：19岁;b组(联合射频电波刀的改良大汗腺清除术)67例134侧，其中男25例，女42例，中位年龄20岁。

二、治疗方法

(一)治疗设备及技术参数

采用ellman公司(美国)的3.8 mhz射频电波刀，最大输出功率为120w,有切割、凝血、混切和射频消融4种模式，能量分1?9档，刀头为探针样微创电极。

(二)术前准备

患者仰卧，双上肢外展上举，屈肘掌心向上。清洁腋窝，标记皮下剥离范围，超过腋毛所在区域1.5?2.0cm，剃除腋毛备皮，切口定位在腋窝中央顺皮肤皱褶处，长2.0-2.5cm。常规消毒、铺巾，腋毛区皮下浸润肿胀麻醉，并注意将药液均匀分布于皮下，以利于分离。

(三)a组：采用大汗腺清除术

沿设计线切开皮肤至皮下，用圆头弯剪于皮下脂肪浅层进行剥离，范围到达标记线，将成形的皮瓣翻转，直视下剪除皮瓣皮下的顶泌汗腺、脂肪、毛囊，保留真皮下血管网，创面基底用高频电刀严密止血，双氧水冲洗创面，生理盐水挤压清除皮下积液，残留组织。检查

确无无活动性出血后，修剪皮缘，缝合切口，留置皮钉2?4处，剥离范围外定点、留长线，皮肤表面涂抹抗生素眼药膏，以油纱覆盖术区，内填无菌纱布打包包扎固定于皮瓣上，棉纱团衬垫腋窝，外用绷带行肩关节“8”字加压包扎。

(四)b组：采用联合射频电波刀的改良大汗腺清除术

沿设计线切开皮肤至腋筋膜浅面，止血钳钝性分离皮下组织至腋筋膜层，组织剪刀自该层表面与皮下组织层剥离至标记范围。翻转皮瓣用剪刀剪除皮瓣的脂肪颗粒、顶泌汗腺及毛囊等结构。采用探针样电极头，设定射频为消融模式，能量设置为2 ~ 2.5档，清除不易剪除的毛囊和顶泌汗腺组织，尽量保护真皮下血管网，深面若残留有脂肪组织继续用电极头去除，切换为凝血模式，对术野内的活动性出 血点予以彻底止血。其后的冲洗，缝合切口和打包

包扎等处理均与a组一致。

(五)术后处理

术后肩关节制动7 d, 口服抗生素3?5 d。术后7 d，首次换药观察皮瓣及切口，以后隔天换药 1次，术后14 d拆线。

三、疗效综合判定

术后随访6个月至1年，以下述评价标准进行综合评估：①并发症情况。②疗效评价。由医师、患者和第三者共同进行。治愈：患者活动后裸露腋窝，30 c m内闻不到异 味;显效：异味明显减少，出汗时偶 尔闻到异味，但较术前减轻;无效：

臭味无明显减少，患者及其周围人均能闻到异味。总有效率=(治愈侧数 显效侧数)/总侧数x 100 %。

③腋毛变化：显效，腋毛减少大于 75% ;—般，腋毛减少50%?75% ;不明显，腋毛减少小于50%。总有效率=(明显减少侧数 一般侧数)/总侧数xl00%。④复发：术后1年，患者活动出汗后，距腋部30 cm外可闻及异味。

四、统计学分析

实验所得数据采用pems统计软件3.1进行卡方检验、p值分析

结 果

本组105例210侧腋臭，术后随访6个月至1年， a、b两组患者治愈率分别为82. 89% ( 63/76)和 92. 54% ( 124/134 )，差异有统计学意义(x2 = 4. 62, p <0.05)，总有效率分别为97.37%和100%。腋毛明显减少的有效率a组为42.1% (60/76)，b组为 59. 7% ( 80/134)，差异有统计学意义(x2= 5.42, p <0.05)，总有效率分别78.95%和91.04%。两组术后血肿发生率，差异无统计学意义(x2 =1.43， p>0.05)。两组复发率分别为9.21%和1.49% ,差异有统计学意义(x2=5.29，p <0.05)，两组均未发生皮瓣坏死等严重并发症(表1，图1?5)。

表1 a、b两组患者术后疗效综合判定一览表(侧，%)

图1 患者女，20岁，传统术式皮辦较薄，翻转后显示大汗腺及毛食较少

图2 采用改良术式翻转皮辦.则显示皮瓣较厚，富含大汗腺和毛囊

图3 皮瓣修剪后.残留的毛囊不易清除(3a),采用射頻电波刀处理(3b)

图4 修剪大汗腺后，基底部射頻治疗后呈黄色和黑色，白色箭头显示为腋筋膜

图5 经射频电波刀二次处理顶泌汗腺和毛囊后的皮瓣.中央显示凝固破坏后的顶泌汗腺和毛囊,周围组织无损伤.he染色，hp10 x4

讨论

腋臭是指患者腋窝在出汗后局部产生的异味。 腋窝大汗腺与毛囊在分布、数量和密度上一致，水平分布于腋毛区及其边缘0.5 cm的范围内，垂直分布于真皮深层、真皮脂肪层交界处以及浅层脂肪区[1]。目前的腋臭治疗多以减少腋窝顶泌汗腺数 量为目的，包括微创、内镜手术治疗、局部注射和抽吸术，以及yag激光与电离子治疗等，无论任何方法均以组织损伤轻，远期疗效稳定为目标。本改良 大汗腺清除术的特点如下。

一、剥离层次的改进

临床上可见行腋窝皮肤梭形切除术后仍有异味•残留的患者，而我们在手术中使用电刀做创面基底层止血时，发现与腋臭比较接近的异味，而肉眼观主要为脂肪组织，经病理切片检查发现这部分组织中有顶泌汗腺的存在，另外还发现从表皮到顶泌汗腺分泌部的实测距离(未进行肿胀麻醉时)可达3.5? 4. 0 mm，因此在剥离的厚度和层次上需要格外重视。王擎等[2]通过解剖和病理学观察发现，顶泌汗腺分泌部位于真皮网状层与腋浅筋膜之间的浅层脂肪组织内，在下方与腋浅筋膜连接紧密，不易分离， 因此沿腋筋膜层浅面的剥离可以将顶泌汗腺的分泌部尽可能的去除干净，从而提高疗效，减少残留的可能。与此同时也观察到较多毛囊球部位置较深，并紧贴腋筋膜层，因此该层面剥离，也利于对深部毛囊的清除。

二、联合射频电波刀治疗

射频电波刀的原理是通过射频波透过组织产生电阻使接触细胞中的水分子振荡产生热而汽化分解细胞[3]，有非常高的精确性和对周围组织的无损性。由于顶泌汗腺在真皮网状层下方已移行为导管部，在靠近真皮网状层处，其被结缔组织缠绕，形成完整、坚韧、不易刮除的膜状结构[1];同时腋毛有自己的生长周期，部分毛囊处于休眠期而回缩到真皮的皮脂腺毛囊复合体内，而且术中发现，腋臭越严重，毛囊也越密集和发达，往往在一个皮脂腺毛囊复合体里有3?4根毛囊出现。普通的机械剪切力尚不能对上述两种组织进行有效地清除，而射频电波刀既能对皮瓣修剪后残留的顶泌汗腺及其导管、回缩毛囊做到点对点清除，同时还能保护周围的皮肤和真皮下血管网不受到损伤(图5),从而利于皮瓣的存活。之所以强调对毛囊的破坏，一方面是为了满足患者的附带脱毛的需求，更重要的是毛囊中存在干细胞，毛囊干细胞和其他成体干细胞一样具有慢周期性，超强的克隆形成能力，可产生各种类型的毛发、表皮及皮脂腺[4]。因此毛囊干细胞具有诱导生成顶泌汗腺的潜能，术中应尽可能的破坏和去除毛囊。但值得注意的是，射频治疗需要操作熟练者， 治疗时间及精度掌握也要得当，应注意能量的要从低到高，以避免表皮及皮瓣损伤、坏死。

小切口腋臭手术常见的术后并发症包括：皮下血肿、表皮坏死、皮瓣坏死及切口愈合延迟等，发生原因为：①术中对切口边缘的反复摩擦刺激，可导致术后切口延迟愈合。②术中皮瓣固定欠佳，术后皮瓣下留有腔隙、皮瓣有滑动倾向，可导致血肿形成、 皮瓣坏死等。③术后包扎固定松解，部分患者不能耐受，上肢活动或自行松解包扎而使包扎松弛。因此笔者将修剪皮缘、留置皮钉、留长线打包，维持加压包扎一周作为手术常规，并且延长到术后1周首次换药，并反复和患者沟通，注意术后的患肢严格制动和加强营养，两组的并发症发生率都较低，均未出现皮瓣坏死。

参考文献

[1 ]胡启翔.王惠英，张建，等•腋臭大汗腺分布范围的病理组织学观察分析.中国美容医学，2009,18:555-510.

[2 ] 王擎，柳大烈，王晋煌.腋窝頂泌汗腺的应用解剖与组织病理学现察•中华医学美学美容杂志,2011 ,17:212-215.

[3]ralph jt, robert ac, richard lv. analysis of tissue margins of cone biopsy specimens obtained with “cold knife" , co?and nd： yag lasers and a radiofrequency surgical unit. jrm, 1992,37 ： 607-610.

[4]金海兰，张海明，曹谊林•毛囊干细胞及其分离与识别方法的 研究进展.中国美容医学.2008.17 ： 1250-1253•